Diyabetik Acillere Yaklaşım

AMAÇ: Hastane öncesi diyabetik acillere yaklaşım konusunda bilgi ve beceri kazanmak

ÖĞRENİM HEDEFLERİ:

• Hipoglisemi ve Hiperglisemi tanımını açıklayabilmek
• Hipoglisemi ve hiperglisemi belirtilerini söyleyebilmek
• Hipoglisemi ve Hiperligsemi tedavi ve acil yaklaşımını yapabilmek
• Diyabetik ketoasidoz tanı ve acil yaklaşımını yapabilmek

Diyabetik Acillere Yaklaşım

     Hipoglisemi; kandaki glikoz düzeyinin sempatik sinir sisteminin uyarılmasına ve/veya merkezi sinir sistemi fonksiyonlarının bozulmasına yol açacak kadar azalması olarak tanımlanabilir. Beynin en önemli besin ve enerji kaynağı glikozdur. Yetişkin bir bireyde açlık kan glikoz seviyeleri 60-110 mg/ dl'dir, kan glikoz seviyesi 60 mg/dl altına düşmeye başlayınca hastada belirti vermeye başlar. Düşük kan glikozu beyin fonksiyonlarında bozulma, bilinç kaybı, konvülsiyon ve müdahale edilmezse ölüme sebep olabilir. 

Nedenleri

• Gereğinden fazla insülin veya oral antidiyabetik kullanmak, 
• İlaçları yanlış zamanda kullanmak, 
• Yemekleri ve ara öğünleri düzensiz saatlerde yemek, 
• Öğünlerde gereksinimden az karbonhidrat almak, 
• Her zamankinden fazla egzersiz yapmak, 
• Alkol kullanmak, 
• İnsülin enjeksiyon yerinde, tipinde ve zamanında değişiklik yapmak, 
• Sindirim güçlüğü, mide boşalmasının gecikmesi, 
• Hormonal eksiklik (kortizol, büyüme hormonu, glukagon, epinefrin),
• Kritik hastalıklar (kardiyak, hepatik, renal yetmezlik),
• Enfeksiyonlar 

Belirtiler; Hipogliseminin şiddeti hafif, orta ve ağır olabilir, buna göre klinik bulgularda farklılıklar vardır. 

• Hafif hipoglisemide; Açlık, titreme, terleme, dudakta ve dilde karıncalanma, solukluk, çarpıntı, huzursuzluk görülebilir. 
• Orta derece hipoglisemide; Baş ağrısı, karın ağrısı, bulanık görme, uyuşukluk, konuşma zorluğu, taşikardi, sinirlilik, solukluk, terleme görülebilir. 
• Ağır hipoglisemide; Bilinç kaybı (letarji, koma), konvülsiyonlar görülebilir.

Tedavisi:

      Hasta diyabetli olsun ya da olmasın rutinde bakılması gereken vital parametrelerden biri kan glikoz seviyesidir. Hipoglisemi genellikle açlık, baş ağrısı, ajitasyon, tremor, terleme, psikotik davranış (sıklıkla sarhoşluğu andıran) ve bilinç kaybı gibi belirtilerle ortaya çıkar ve yaşamı tehdit eden bu tablo kısa sürede tedavi edilmelidir. 

      Bilinç bulanıklığı, aspirasyon riski olmayan komutlara uyan hastalarda 15-20 gram glikoz tablet oral olarak kullanıldığında 10-15 dakika içinde kan glikoz seviyeleri düzelmektedir. Glikoz tablet bulunamadığı durumlarda şekerin diğer beslenme formları kullanılabilir. Hasta bilinçsiz veya yutamıyorsa bu durumda aspirasyon riski değerlendirilip oral hiçbir şey verilmemeli ve acil parenteral tedavi yapılmalıdır.

      Bilinci kapalı ya da oral alımla aspirasyon riski oluşturacak vakalarda hastanın kan glikoz seviyesi tespit edilip uygun dextroz solüsyonlarından 25 gr glikoz IV puşe olarak verilir. Ambulanslarda değişik formlarda dextrozlar bulunmaktadır, %10 Dextroz solüsyonundan 250 cc, %20 dextroz solüsyonundan 125 cc, %30 dextroz solüsyonundan 75 cc verilebilir. Açılan damar yolu güvenilir olmalıdır, özellikle yoğunluğu artmış dextrozlar doku nekrozuna sebep olacağından geniş damar yollarından verilmelidir. Kan glikoz seviyesi değerlendirilerek gerekirse doz tekrar edilmelidir.

• Hastanın bilinci ve ABC’si değerlendirilir. Gerekirse desteklenir. 
• Oksijen satürasyonu % 94- 98 arasında tutulacak şekilde uygun malzeme ile oksijen verilir, gerekirse PBV uygulanır. 
• Bilinç değişiklikleri varsa hava yolu aspirasyon riskine karşı korunur. Ağızdan alım kesilir. 
• Vital bulguları (KŞ, kan basıncı, solunum ve nabız hızı, GKS, KGD, monitörizasyon, vücut ısısı, cilt rengi), tıbbi öyküsü (SAMPLE), vücut muayenesi değerlendirilir. 
• Kan glikoz düzeyi ˂ 60 mg/dl ise %20 dextrozdan 125 ml IV puşe, 25 gr olacak şekilde dextroz tedavisine başlanır.
• Kontrol kan şekeri ölçümünden sonra gerekiyorsa doz tekrarlanır. 
• KKM ile iletişime geçilerek en uygun sağlık kuruluşuna nakli sağlanır.
• Hastadaki belirti, bulgular ile yapılan tüm işlemler eksiksiz olarak vaka formuna kaydedilir. Eğer hipoglisemik ve bilinci kapalı hastada damar yolu bulunamıyor ise 0.5-2mg glukagon im olarak verilmelidir.

Kardiyak arrestte: Kardiyak arrestin geri döndürülebilen nedenlerinden biri de hipoglisemidir. Resisütasyon esnasında kan glikoz seviyesine bakılmalı hipoglisemi tespit edilirse kan glikoz seviyesi resisütasyon esnasında düzeltilmelidir. Resusitasyon sonrasında yüksek kan glikozu ile kötü nörolojik sonuçlar arasında güçlü bir ilişki vardır. Kardiyak arrest sonrasında kan glikoz düzeyleri kontrol edilmeli. Spontan dolaşımı dönmüş olgularda kan glukozu 180 mg/dl nin altı hedeflenmeli, hipoglisemi ve hiperglisemiden kaçınılmalıdır.

Hiperglisemi 

Tanımı: Hiperglisemi, kan glikoz seviyesinin normal sınırların üstünde bulunması anlamına gelir. Kan glikoz seviyesinin yüksek olmasına bağlı olarak bazı komplikasyonlar oluşabilir bunlar; 

Diyabetik Ketoasidoz (DKA) ve Hiperosmalar Hiperglisemik durum şeklinde görülür.

Diyabetik Ketoasidoz (DKA)

    Vücutta insülin eksikliği sonucu kan glikoz düzeyinin yükselmesi, (250-300 mg/dl ve üzeri) kanda ve idrarda keton cisimlerinin varlığı, bilinç seviyesinin bozulması ve sıvı elektrolit dengesi bozuklukları ile karakterize ağır metabolik tabloya diyabetik ketoasidoz denir. 

     İnsülin yetersizliğinde, glikozun hücre içine girememesi nedeniyle vücut için gereken enerji alternatif kaynaklardan elde edilmeye çalışılır. Alternatif enerji kaynağı olarak protein ve yağlar kullanılır ve yakılır. Vücudun yağları kullanması sonucu atık olarak keton cisimcikleri açığa çıkar. Keton cisimlerinin kanda artması, metabolik asidoza neden olur. Kanın pH’sı asit değerlere doğru kayar. Hastada kan glikoz düzeyi 400–700 mg/dl değerlerine ulaşmışsa bilinç bulanıklığı gelişebilir. Acil müdahale edilmez ise mortalite oranı yüksektir. 

Genellikle tip I DM olan hastalarda enfeksiyonlar, insülin kullanmamak ya da insülinin kesilmesi sonucunda ortaya çıkar.

Diabetik Ketoasidozda Belirti ve Bulgular: 

• Taşikardi, hipotansiyon, 
• Nefeste aseton kokusu, 
• Taşipne, kussmaul solunum (derin ve hızlı solunum), 
• Bacakta kramplar, baş dönmesi, 
• Bulantı, kusma, 
• Karında hassasiyet ve ağrı, 
• Bilinç düzeylerde değişiklik (konfüzyon, letarji), 
• Mukozada kuruluk, 
• Sıcak ve kırmızı cilt,
• Poliüri, polidipsi, 
• Güçsüzlük, yorgunluk, 
• Görme bozuklukları, 

Hiperosmalar Hiperglisemik Durum (HHD) 

Kanda ve idrarda anlamlı ketoasidoz olmaksızın görülen hiperglisemi, hiperosmalarite ve dehidratasyon ile karakterize hayatı tehdit eden klinik bir durumdur. Kan glikoz değerleri 600–1200 mg/dl arasındadır. Hiperglisemi, glikozüriye (idrarda glikoz varlığı) yol açarak sıvı elektrolit kaybına neden olur. 

Çoğunlukla tip II DM’ de görülür. Böbrek yetmezliği ve konjestif kalp yetmezliği olan hastalar daha fazla risk altındadır. 

Belirtileri: 

Kussmaul solunum ve nefeste aseton kokusu dışında, DKA’ da görülen belirti ve bulgular HHD’de de görülür. Nörolojik belirti ve bulgular daha sıktır.

• Hastanın bilinci ve ABC’ si değerlendirilir. Gerekirse desteklenir. 
• Oksijen satürasyonu % 94- 98 arasında tutulacak şekilde uygun malzeme ile oksijen verilir, gerekirse PBV uygulanır. 
• Damar yolu açılır, IV % 0.9 NaCl verilir. 
• İkincil değerlendirmede vital bulguları (KŞ, kan basıncı, solunum ve nabız hızı, GKS, KGD, monitörizasyon, vücut ısısı, cilt rengi), tıbbi öyküsü (SAMPLE), vücut muayenesi değerlendirilir. 
• Kan glikoz düzeyi >300 mg/dl ise % 0.9 NaCl ile infüzyona devam edilir. 
• Bilinç düzeyinde değişiklik varsa, hasta kendi hava yolu güvenliğini sağlayamıyorsa veya GKS 8 in altındaysa % 100 oksijen ile ventile edilir ve entübasyon uygulanır. 
• Hastanın solunum şekli ve nefesin aseton kokması diyabetik ketoasidozu düşündürür bu nedenle HHD ile ayırıcı tanı olarak önemli bir bulgudur, muayene esnasında varlığına dikkat edilmelidir. 
• Şok ve dehidratasyon bulguları varsa hipovolemik şok tedavisi uygulanır. 
• KKM ile iletişime geçilerek en uygun sağlık kuruluşuna nakli sağlanır. 
• Hastadaki belirti, bulgular ile yapılan tüm işlemler eksiksiz olarak vaka formuna kaydedilir. 

Diyabetik Aciller Algoritması

• Editörler Uzm. Dr. Pınar DAYLAN KOÇKAYA Dr. İlker GÜRCÜOĞLU Dr. Suat BAĞLA,Sağlık Bakanlığı Acil Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü,T.C. Sağlık Bakanlığı Yayın No:1146
• https://www.resusitasyon.com/hipoglisemi/
• https://www.acilcalisanlari.com/hipoglisemi.html