Triaj Yönetimi

AMAÇ: Triaj Hasta/Yaralı yönetimi konusunda bilgi ve beceri sahibi olmak

ÖĞRENİM HEDEFLERİ:

• Triyajı tanımlayabilmek
• Çoklu olaylarda triyajın amacını söyleyebilmek
• Kitlesel olaylarda triyajın amacını söyleyebilmek
• Triyaj renklerinin anlamlarını açıklayabilmek
• Triyajda dikkat edilmesi gereken noktaları açıklayabilmek
• START Triyaj kurallarını söyleyebilmek
• JUMP START Triyaj kurallarını söyleyebilmek

Triaj

       Triyaj, kelime olarak seçme, sınıflandırma, ayırma anlamlarına gelir. Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliğine göre triyaj; çok sayıda hasta ve yaralının bulunduğu durumlarda, bunlardan öncelikli tedavi ve nakil edilmesi gerekenlerin tespiti amacıyla, olay yerinde ve bunların ulaştırıldığı her sağlık kuruluşunda yapılan hızlı seçme ve kodlama işlemidir. Başka bir ifadeyle olay yerindeki hastaların yaralanma ciddiyetlerine göre sınıflandırılması, hayati risk taşıyanlardan başlayarak acil tıbbi bakım ve nakil önceliğinin belirlenmesidir.

         Triyaj gereksinimi, hasta sayısından ziyade sağlık personeli sayısı, tıbbi ekipman, ambulans sayısı gibi eldeki imkanların etkin kullanılma gereksiniminden doğar. Triyajın amacı kısa zamanda eldeki imkanları verimli kullanarak, tıbbi öncelikleri doğrultusunda gerektiğinde basit müdahalelerle hastaları en uygun merkezlere ulaştırmaktır. Hasta sayısı, olayın büyüklüğü, olayın niteliği, ek riskler triyaj uygulamasının önceliklerini değiştirebilir. Bu nedenle olay yerindeki imkanlar ve ihtiyaç duyulan acil sağlık hizmeti arasında bir denge kurulmaya çalışılmalı ve bu doğrultuda triyaj ve acil bakım müdaha- lelerinin sınırları çizilmelidir. Burada amaç daima en fazla sayıda kişinin hayatını kurtarmak olmalıdır. Örneğin; rutin acil sağlık hizmetleri uygulamalarında, solunumu durmuş kişiye mevcut imkanlarla derhal temel yaşam desteği (TYD) başlanırken, büyük kitlesel olaylarda, kısıtlı kaynak varlığında solunumu durmuş olan yaralı ölü/ümitsiz olarak değerlendirilir ve TYD başlanmaz. Bu karar acil sağlık personeli için oldukça zor ve rahatsız edicidir; ancak bu uygulama mevcut imkanların yetersiz olduğu kitlesel olaylarda daha fazla hastayı kurtarabilmek için bir gerekliliktir.

• Çoklu yaralanmalı olaylarda mevcut imkanlar yeterli ise triyajın amacı, kısa sürede en acil olan ve hastaneye ilk transport edilmesi gereken hastaları belirlemektir.Öncelikli olarak amaç bu hastaların acil bakım almasını sağlamaktır. Olay yerine ilk gelen ekipler sevk edilmek üzere nakil önceliğini bu hastalara vermelidir.
• Kitlesel olaylarda olay yerine ulaşan ilk acil sağlık ekibinin elindeki imkanlar yetersiz olduğundan, en deneyimli ekip üyesi kısa sürede tüm hastaları değerlendirmeli, acil bakım ve nakil için öncelikli hastaları belirlemelidir. Böyle durumlarda triyajın amacı en kısa sürede mevcut imkanlarla en fazla hastayı kurtarmak olmalıdır. 
• Bu sebeple en acil olan ve aynı zamanda hayatta kalabilecek olan yaralılara öncelik verilerek, elde- ki kaynaklar tüm yaralılar için en verimli şekilde kullanılmalıdır.

Triyaj uygulamasında dikkat edilmesi gereken kurallar; 

• Olay yerine ilk ulaşan ekip olay yeri yönetiminden sorumludur. Bu ekip aynı zamanda triyaj sorumlusudur.
• Triyajı en deneyimli sağlık personelinin yapması önerilir. Daha yetkili ve deneyimli bir görevli olay yerine geldiğinde KKM onayı ile yetki devri yapılabilir.
• Genellikle triyajdan tek kişi sorumludur ancak olay yeri çok geniş ise birden fazla triyaj sorumlusunun olması zaman kazanılması açısından önemlidir.
• Olay yerinde güvenlik sorunu yoksa triyaja o an bulunulan noktadaki ilk hastadan başlanır. 
• Triyaj süresi her yaralı için 1 dk’dan daha az olmalıdır. 
• Triyaj uygulanan yaralılara triyaj kartları takılmalıdır. Ancak zaman kaybı olmaması adına tüm bilgileri doldurmak yerine triyaj esnasında sadece renk kodu kısmı işaretlenmelidir. Diğer bilgiler daha sonra tıbbi bakım veren veya sevk eden ekipler tarafından doldurulmalıdır. 
• Triyaj sorumlusu acil bakım vermemeli, yapılabilecek acil bakım müdahaleleri için diğer ekip arkadaşlarını bilgilendirmeli ve görevleri hakkında talimatlar vermelidir.
• Hafif yaralanmaları olan hastalar en yakın hastanelere kendi imkanları ile gitme girişiminde bulunabilirler. Bu durum en yakın hastanedeki acil servislerde yığılmalara ve daha acil durumdaki hastalara verilecek hizmetin engellenmesine neden olabilir. Bu sorunu önlemek için hafif yaralı olan hastalar ayrılmalı ve mümkünse olay yerinde güvenli bir alanda geçici acil bakım ve bekleme noktaları oluşturulup hayati risk taşıyan hastalardan sonra nakilleri sağlanmalıdır. 
• Triyajı yapılan hastalar ile ilgili tüm kayıtlar özenle tutulmalı ve ilgili birimlere teslim edilmelidir.
• Bölge hastaneleri olay hakkında bilgilendirilmelidir. 
• Terör olayları gibi ikincil patlama riski olan yerlerde yaralılar hızla olay yerinden çıkarılmalı, sıcak alanda triyaj yapılmamalıdır. 
• KBRN olaylarında triyaj dekontaminasyondan sonra soğuk alanda yapılmalıdır.

Triajda Hastaların Sınıflandırılması

Ülkemizde hangi triyaj tekniğinin kullanıldığına bakılmaksızın hastaların aciliyet durumlarına göre sınıflandırılması için renk kodları kullanılmaktadır. Yapılan değerlendirmeler sonucunda siyah, kırmızı, sarı ve yeşil olmak üzere hastalar 4 ayrı kategoriye ayrılır.

• Dinamik bir süreç olan triyaj tüm yaralıların triyajı bittikten sonra olay yeri şartları uygunsa sürekli başa dönülerek yinelenmelidir. Bu süre zarfında yaralıların durumu değişebilir. Yaralıya daha önceden verilen triyaj kodu sonraki değerlendirmede daha iyi bir koda dönüştürülemez, daha acil bir kodla değiştirilebilir. 
• Aynı kodda olmaları halinde çocuklar yetişkinlerden öncelikli olmalıdır.
• Triyaj uygulanırken hastaların durumu hakkında net karar verilemiyorsa hasta yararı düşünülerek kararsız kalınan kodlar arasından daha acil olan kod verilebilir. 

Burada fazlaca verilen daha acil kodların en fazla sayıda yaralı kurtarma ilkesi ile çeliştiği göz önünde bulundurularak dikkatli olunmalıdır.

Triajda Etiketleme

Triyajı yapılan hastaların renk kodlarının tanımlanmasını sağlamak amacıyla etiketleme işlemi yapılır. Bunun için ülkemizde triyaj kartı kullanılmaktadır. Etiketleme işlemi için uygulamada kolaylık olması ve hız kazandırması bakımından özellikle kitlesel olaylarda triyaj bilekliği kullanılabilir. Bu hastaların triyaj kartları daha sonra tedavi ve nakil ekibi tarafından doldurulur. Triyaj kartları hastaların üst ekstremitesine, boynuna veya uygun olan görülebilir bir yerine kan veya diğer sıvılardan etkilenmeyecek şekilde asılmalıdır.

Güncel Triaj Kartı

Alanda Triaj Uygulaması

       Hastane öncesi acil sağlık hizmetlerinde triyaj uygulaması eğer güvenlik tehdidi yoksa hastaların bulunduğu yerde yapılır. Sıklıkla çoklu yaralanmalı olaylarda acil sağlık ekipleri yaralılara triyaj yaptıkları yerde gerekli ise basit acil müdahaleleri gerçekleştirir ve mevcut durumlarına göre nakil önceliklerine de burada karar verir. Sonradan gelen ekipler yaralıları buradan alarak hastaneye sevk ederler. 

Hastaların bulunduğu yerde güvenlik tehdidi söz konusu ise triyaj uygulanmadan hastalar hızla güvenli bir alana alınarak triyaj ve diğer işlemler güvenli alanda yapılmalıdır.

      Büyük kitlesel yaralanmalı olaylarda yukarıdaki sürecin üç aşamada gerçekleştiğini söylemek mümkündür. Yaralıların bulunduğu yerde yapılan triyaj; yerinde triyaj (birincil triyaj) olarak adlandırılır. Burada yaralılara standart bir triyaj tekniği kullanılarak renk kodları verilir. Gerekli ise olay yerinde güvenli bir alanda acil tıbbi bakım alanı oluşturulur. Hastalar yerinde triyaj alanından, mevcut renk kodları sırasıyla acil tıbbi bakım alanına, renk kodlarına göretransport edilir. Acil tıbbi bakım alanında yaralılar acil hasta triyajına tabi tutulabilir. Yaralılara tespit edilen sorunlar doğrultusunda acil bakım uygulamaları yapılabilir. Buna tıbbi triyaj (ikincil triyaj) denir. Acil tıbbi bakımı sağlanan yaralıların travmaları ve mevcut tıbbi durumları doğrultusunda sevk önceliğine göre ayrılması ise nakil triyajı (üçüncül triyaj) olarak adlandırılır. Tıbbi triyaj alanı önünde bekleyen ambulanslarla yaralıların nakil önceliğine göre sağlık kuruluşlarına sevkleri bu alandan sağlanır.

        Yerinde triyaj uygulamasında zaman kullanımı çok önemlidir. Özellikle kitlesel yaralanmalı olaylarda yerinde triyajda yapılabilecek uygulamalar son derece kısıtlıdır. En fazla sayıda yaralıyı kurtarmak amacıyla hareket edildiğinde olay yerinde kardiyo pulmoner resüsitasyon önerilmemektedir. Bu gibi 

olaylarda yerinde triyaj uygulaması esnasında yapılabilecek acil bakım; 

• Hava yolu açıklığının sağlanması (manuel ve/veya airway ile),
•  Şoka sebep olabilecek kanamaların kontrolü ve şok pozisyonu verilmesi, 
• Açık göğüs yaralarının pansuman malzemesi ile kapatılması,
• İğne dekompresyonu gibi hayat kurtarıcı olabilecek girişimlerle sınırlıdır.

Alanda Triaj Uygulaması

START (Simple Triage and Rapid Treatment) Yöntemi

    Çok çeşitli triyaj yöntemleri olmakla beraber (SALT, CRAMS, SAVE vb.) özellikle kitlesel olaylarda mevcut kaynakların en yararlı kullanımı söz konusu olduğundan yapılacak sınıflandırma için kullanılan triyaj yöntemi yetişkinlerde START yöntemidir.

     Kullanım kolaylığı, hızlı uygulanabilmesi, objektif olması, hastaların durumunu belirleyebilme yeteneğinin iyi olması gibi sebeplerle dünyada birçok ülkede START yöntemi kullanılmaktadır.

START yönteminin uygulama basamakları;

Öncelikle hafif yaralılar güvenli bir alanda toplanarak durumu kötü olabilecek yaralılardan ayrılır. 

Bunun için triyaj sorumlusu yüksek sesle‘‘yürüyebilenler güvenli alana doğru gelsin’’ diyerek herkesin duyabileceği şekilde bağırır veya megafon kullanır. Karanlıkta el fenerinin kullanılması yaralılarının güvenli alanı bulmasında kolaylık sağlayabilir. Yürüyebilen yaralılara yeşil kod verilir.

      Yeşil kodların etiketlenmesi, güvenli alanda kalması, kontrollerinin sağlanması için mümkün ise ekipten bir görevli belirlenir veya olay yerindeki ilkyardımcılardan talep edilebilir. Tüm yaralıların değerlendirmesi bittikten sonra yeşil kodlu yaralılara da içlerinde sarı ve kırmızı kod olma ihtimaline karşı triyaj uygulanmalıdır. Yürüyemeyen yaralıların olduğu alanda yeşil kodlar olabilir, bu durumda ilgili alana yönlenmeleri sağlanmalıdır. Yeşil kodlu yaralılardan sağlık personeline yardımcı olmaları istenebilir.

• Triyaj sorumlusu yeşil kodları belirledikten sonra kendine en yakın olan yaralıdan başlayarak tüm yaralıların solunum, dolaşım, bilinç kontrollerini yapar. 
• İlk kriter olan solunumu değerlendirmek için ‘bak-dinle-hisset’ yöntemi kullanılır. Bak dinle hisset yöntemi için 10 sn’den fazla zaman harcanmamalıdır. Solunum değerlendirilmesi sonucu; solunum yok ise hava yolunu açmak için başa pozisyon verilir. Çene itme pozisyonu (jawthrust) yerine baş-çene pozisyonu tercih edilmelidir. Başa pozisyon verildiğinde solunum var ise kırmızı kod, solunum yok ise siyah kod verilir. Solunum sayısı 10/dk’dan az veya 30/dk’dan fazla ise kırmızı kod verilir. 
•  Solunum değerlendirilmesi sonucu; solunum sayısı 10-30/dk ise dolaşım kontrolü için kapiller geri dolum (KGD) veya radiyal nabız varlığına bakılır. KGD 2 sn üzerinde veya radiyal nabız alınamıyor.sa kırmızı kod verilir. KGD 2 sn’den kısa veya radiyal nabız alınabiliyorsa diğer kritere geçilir. KGD değerlendirmesi için kullanılan ekstremitede travma olması sonucu olumsuz etkileyebilir. Bu sebeple travma olmayan ekstremitenin kullanılması gerekir. Havanın soğuk olması, karanlık olması, tırnaklarda oje olması, ellerin kan, çamur vb. ile bulaşmış olması KGD değerlendirmesini zorlaştırabilir. Bu durumda radial nabız varlığına bakılmalıdır. Triyaj sağlık personeli olmayan kurtarma görevlileri tarafından yapılıyorsa radial nabzın değerlendirilmesi zor olacağından KGD bakılması tavsiye edilmektedir.
•  Bilinç değerlendirmesi için yaralıya basit komutlar verilir. Hasta basit komutlara (örneğin travması olmayan koldaki eli ile personelin elini sıkması) uyamıyorsa kırmızı kod verilir. Basit komutlara uyabiliyorsa sarı kod verilir. START yönteminde bilinç değerlendirmesinin en sona bırakılmasının nedeni; basit komutlara uyabilen ve sorulara mantıklı yanıtlar verebilen ancak kırmızı kodlu olabilecek olan yaralıların atlanmamasıdır. 

START yöntemi kullanırken dikkat edilmesi gerekenler;

•  Mevcut imkanlar olay yerindeki acil bakım talebi için yeterli ise START Triyajı uygulanmamalıdır. 
•  START triyajı herhangi bir sebeple değiştirilemez, standarttır ve her hastada aynı uygulanmalıdır. 
•  Solunum veya dolaşım kriterlerine bakarken herhangi birinde renk koduna ulaşıldıysa sonraki kriter değerlendirilmez, kod verilir ve sonraki yaralıya geçilir.
•  START aynı koddaki yaralılar arasında acil bakım önceliği belirtmez. Bu önceliği belirtmek için tıbbi triyaj uygulanmalıdır.

Start Triajı Yönetimi Algoritması

Jump Start Triajı Yöntemi

START yönteminin pediatrik hastalara uyarlanmış hali JUMP START yöntemidir. 1-8 yaş arası çocuklarda uygulanır. 1 yaşın altındaki bebeklerde hemen tıbbi triyaja geçilmelidir, tıbbi triyajdan sonra renk kodu verilmelidir. 1 yaş altındaki bebeklere durumu uygun olsa bile yeşil kod verilmemelidir. Uygulama basamakları START yöntemi ile aynı olmakla beraber değerlendirmede birtakım farklılıklar bulunmaktadır. Bunlar; 

• Spontan solunumu olmayan çocuğun hava yolu açıldığında solunum yoksa karotis arterden nabız bakılır. Nabız yoksa siyah kod verilir. Nabız varsa 5 kurtarıcı soluk verilir. Kurtarıcı soluk sonrası solunum yoksa siyah kod, solunum varsa kırmızı kod verilir. 
•  Solunum değerlendirmesinde 15-45/dk soluk alt ve üst sınır olarak belirlenir. Dolaşım değerlendirmesinde KGD değil distal nabız kontrolü yapılmalıdır.
•  Bilinç değerlendirilmesinde AVPU skalası kullanılabilir. A, V veya P ye uygun yanıt varsa sarı kod;  U veya ağrılı uyarana bağırma, inleme ile cevap varsa, dekortike, deserebre gibi uygunsuz vücut postürü varsa kırmızı kod verilmelidir.

Jump Start Triajı Algoritması

Tıbbi Triaj

      Çoklu olaylarda olay yeri güvenli ise hastaların yerinde triyajı yapıldıktan sonra hayat kurtarıcı basit müdahaleler ve nakil önceliği aynı alanda tespit edilip sevkleri buradan sağlanabilir. Ancak kitlesel olaylarda ikincil triyaj olarak da bilinen tıbbi triyaj alanı oluşturulması gerekebilir. Tıbbi triyaj alanı olay yerindeki tehlikelerden etkilenmeyecek şekilde olay yerine yakın olmalı ve ambulansların rahatlıkla yaklaşıp yaralıları alabilecekleri bir bölgeye kurulmalıdır. Yerinde triyajı yapılan hastalar mevcut renk kodları sırasıyla tıbbi triyaj alanına alınır. Tıbbi triyaj alanında acil hasta triyajı yapılabilir ve durumlarına uygun acil bakımları sağlanır. Tıbbi triyaj mümkünse triyaj konusunda deneyimli ve /veya triyaj eğitimi almış sağlık personeli tarafından gerçekleştirilmelidir. Tıbbi triyaj alanında önceden sadece renk kodlaması yapılmış triyaj kartları detaylı olarak doldurulmalıdır. Tıbbi triyaj alanında hastaların birincil değerlendirmesi, hızlı ikincil değerlendirmesi yapılabilir, yaşam bulgularına bakılabilir, acil bakım müdahalelerine imkanlar doğrultusunda başlanabilir. Yeşil kodlu olan hafif yaralı hastaların kırmızı ve sarı kodlu hastaların sevkleri bitene kadar basit müdahaleleri burada yapılıp, beklemeleri sağlanarak, olay yerinde kargaşa yaratmalarının ve kendi imkanları ile en yakın hastaneye ulaşarak hastane acil servislerini kilitlemelerinin önüne geçilebilir. Durumu değişen yeşil ve sarı kod hastalar için yeni renk koduna göre karar verilmelidir.

Nakil Triyajı

      Tıbbi triyaj alanında durumu değerlendirilip acil bakım müdahaleleri başlanmış hastaların hangi sırada, hangi personel ve ambulans ile hangi hastaneye sevk edilmeli sorusunun cevaplarının alındığı triyaj aşamasıdır. Yerinde triyajdan sonra tıbbi triyaj alanında bekleyen/ acil bakımı imkanlar doğrultusunda başlayan hastaların durumunda değişiklik olabilir. Bu durum sevk önceliklerinin değişmesine de neden olabilir. Bu sebeple tıbbi triyaj alanındaki renk kodu dikkate alınarak nakil önceliğine karar verilmelidir. 

   Nakil organizasyonu KKM ile iletişim kurularak sağlık kuruluşlarının durumlarına göre yapılmalıdır. Aşağıdaki tabloda hastaların nakledilirken dikkat edilmesi gereken hususlar yer almaktadır:

Nakil Triajı

• Editörler Uzm. Dr. Pınar DAYLAN KOÇKAYA Dr. İlker GÜRCÜOĞLU Dr. Suat BAĞLA,Sağlık Bakanlığı Acil Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü,T.C. Sağlık Bakanlığı Yayın No:1146
• https://www.researchgate.net/publication/305273308_OLAY_YERI_YONETIMI_VE_TRIAJ