EKG Giriş ve Temel Kavramlar

AMAÇ: Hastane Öncesi EKG Giriş ve Temel Kavramlar  konusunda bilgi ve beceri kazanmak

ÖĞRENİM HEDEFLERİ:

• Elektrokardiyografinin tanımını yapabilmek
• Kalbin yapısı ve iletim sistemini tanımak
• EKG derivasyonlarını ve lokalizasyonlarını tanımak
• Elektrotların Yerleştirilmesi ve monitörizasyon yapabilmek
• Göğüs derivasyonları ve lokalizasyonlarını sayabilmek
• EKG çekimi ve EKG çekimi sırasında dikkat edilecek noktaları bilmek
• EKG Dalgalarının Oluşumu
• EKG'de Düzen ve Hız Hesaplama

EKG Giriş ve Temel Kavramlar

  Elektrokardiyografi (EKG) Hastane Öncesi Acil Bakımda akut koroner sendromların (STEMI, nonSTEMI, Angina Pektoris) ve elektriksel aktivite bozukluklarının tespiti ve tanısını koyabilmek için yardımcı bir testtir. Hastane Öncesi Acil Bakım çalışanları, EKG yorumlayarak ve hastanın kliniğini değerlendirerek tanı koymaya çalışmalıdırlar. EKG tek başına tanı koymak için kullanılmamalıdır.

       Doğumdan başlayarak ölüme kadar çalışan  kalbin her  kasılmasındaki elektriksel aktivitesini ve koroner damarlar ile kendi beslenmesini büyüterek, hareketli bir kağıt üzerine kaydedilmesi ve bu kağıt üzerinden yorumlanması işlemi ELEKTROKARDİYOGRAFİ , çıktı olarak elde edilen 12 veya 15 derivasyonlu traseye ELEKTROKARDİYOGRAM, bu işlemleri yapan cihazlara ise ELEKTROKARDİYOGRAF denir. Hastane Öncesi acil bakımda elektrokardiyograf cihazları bulunmamaktadır. Hastane Öncesi Acil Bakımda elektrokardiyografi işlemleri, DEFİBRİLATÖR veya DEFİMONİTÖR cihazlarıyla yapılmaktadır.

KALBİN YAPISI VE İLETİ SİSTEMİ

Kalbin Tabakaları

     Kalp,göğüs boşluğunda perikard denilen koruyucu bir zar (kese) içinde yer alır. Perikard kalbin hareketlerine olanak sağlayacak şekilde sağlam ve elastiktir.Perikard, iki tabakadan oluşur ve bu tabakaların arasında sıvı bulunmaktadır.Bu sıvı, kalbin kasılması ve gevşemesi esnasında sürtünmeyi önler ve yaklaşık olarak 10-50 ml kadardır.Miyokard, perikardın altında kalbin pompa yeteneğini sağlayan kas tabakasıdır.Endokard, en içte bulunan, ince fibröz bir tabakadır.

Kalbin Bölümleri

Sağ Atriyum

      Kalbin üst sağ lateral kalp sınırını oluşturur.Sağ ventrikülün üstünde ve sağında yer alır.Sağ atriyum toplar damarlar ile kirli kanın toplanarak geldiği kalpteki bölümdür.İnferior ve superior vena cava ve koroner sinüs sağ atriyuma açılır.

Sağ Ventrikül

   Sağ ventrikül tam olarak sternumun arkasındadır.Ventriküllerin diyastolü(gevşemesi) sırasında sağ atriyumdan aldığı kanı ventriküllerin sistolü (kasılması) sırasında pulmoner arterler aracılığı ile pulmoner dolaşıma gönderir.

Sol Atriyum

     Kalbin orta hattının üstünde ve arka yüzü özafagusa bitişiktir.Sağ ve sol ikişer pulmoner ven, sol atriyuma girer.Sol atriyum, pulmoner venlerden gelen kanı alır ve ventriküllerin diyastolü (gevşemesi) sırasında sol ventriküle gönderir.

Sol Ventrikül

      Sağ ventrikülün arkasında ve solunda, sağ atriyumun altında ve solunda yer alır. Sol ventrikül diyastolü(gevşemesi) sırasında sol atriyumdan aldığı kanı, ventrikül sistolü (kasılması) sırasında aorta aracılığı ile beyine, hayati organlara ve sistemik dolaşıma pompalar.

Kalbin İleti Sistemi 3 Ana Başlıkta incelenir;

A) Sinoatriyal Düğüm (SA)

    Kalbin elektriksel aktivite kaynağıdır.Sağ atriyumun üst tarafında yer alır.Doğal uyarı merkezi olarak elektriksel aktivite çıkarır.Sinoatriyal düğümden çıkan uyarılar kalbin tüm tabakalarını kapsar.Normal koşullarda dakikada uyaran çıkarma kapasitesi 60-100 atımdır.

B) Atriyoventriküler Düğüm (AV)

     Sinoatriyal düğümden gelen iletileri ventriküler bölüme aktarır.Atriyoventriküler düğüm sağ atriyumun alt bölümünde yer alır.Kalpte bulunduğu bölüm nedeniyle Atriyoventriküler Kavşak olarak da adlandırılır. Atriyoventriküler düğümün uyaran çıkaran kapasitesi dakikada 40-60 atımdır.

C) His Demeti,Dalları ve Purkinje Lifleri

      His demeti atriyoventriküler düğümün hemen altından başlayarak miyokarda doğru ilerler. Atriyoventriküler düğümden gelen iletinin miyokard kasına ulaşmasını sağlar. His demeti 15-20mm uzunluğundandır ve 8-15mm'den sonra sol ve sağ dal olmak üzere ikiye ayrılır.Sol ve sağ dal, küçük dallara ayrılarak ventrikülün içinden miyokard kasına doğru ilerler. Sol ve sağ dal üzerinde miyokard kasının içine yayılmış purkinje lifleri bulunur. Purkinje lifleri sol ve sağ ventrikülün miyokard kasında eş zamanlı olarak ağ oluştururlar.Bu ağ sayesinde sinoatriyal düğümden gelen ileti ventrikülün kasılmasını sağlar. Purkinje liflerinin ileti çıkarma kapasitesi dakikada 15-40 atımdır.

EKG Derivasyonları

Derivasyon: EKG'nin yazdırılabilmesi için, hastanın beden yüzeyinin değişik bölgelerine elektrotlar yerleştirilir ve bu elektrodlar kablolar aracılığı ile elektrokardiyografa veya defimonitöre bağlanır.Bu şekilde oluşturulan elektriksel devrelere derivasyon denir.

   EKG traselerini yorumlayabilmek ve doğru çekim yapabilmek için bazı uluslararası standartlar getirilmiştir. Uygulayıcıların elektrodları bağlayacağı yerleri kişisel tercihlere bırakmamak amacı ile uluslararası standart bir sistem ile EKG çekmek gerekir.Hastane Öncesi Acil Bakımda standart bir EKG, ekstremite derivasyonları olarak altısı frontal (ön)( DI,DII,DIII,AVR,AVL,AVF), göğüs derivasyonları olarak altısı horizontal (kesitsel)(V1,V2,V3,V4,V5,V6) düzlemde olmak üzere 12 derivasyon oluşur. Bazı durumlarda kalbin arka bölümünü görmek için 15 derivasyonlu EKG çekmek gerekli olabilir.

Ekstremite Derivasyonlarının Lokalizasyonu;

• Kırmızı Renkli Mandal veya Elektrot: Sağ omuz başına elektrot yapıştırarak veya mandallı ise sağ el bileğine mandalı yerleştirerek elektriksel aktivite alınır.
• Sarı  Renkli Mandal veya Elektrot: Sol omuz başına elektrot yapıştırarak veya mandallı ise sol el bileğine mandalı yerleştirerek elektriksel aktivite alınır.
• Siyah Renkli Mandal veya Elektrot: Batın (Karın) bölgesinin sağ üst kadranın 11 veya 12.Kaburgaların olduğu bölgeye elektrot yapıştırarak veya mandallı ise sağ ayak bileğine mandalı yerleştirerek elektriksel aktivite alınır.
• Yeşil  Renkli Mandal veya Elektrot: Batın (Karın) bölgesinin sol üst kadranın 11 ve 12.kaburgaların olduğu bölgeye elektrot yapıştırarak veya mandallı ise sol ayak bileğine mandalı yerleştirerek elektriksel aktivite alınır.

EKG Derivasyonlarının Kalpte Yansıttığı Alanlar

• DI-AVL: Kalbin Yüksek Lateral bölümü
• DII-DIII-AVF: Kalbin İnferior bölümü
• AVR: Kalbin Posterior bölümü hakkında fikir verir ve bütün dalgaların negatif olması gerekir bu sayede çekilen EKG'nin doğru olup olmadığını yorumlamamızı sağlar.

Göğüs Derivasyonlarının Lokalizasyonu

• V1: Sternumun sağ 4.interkostal aralık ile sternumun birleştiği nokta 
• V2: Sternumun sol 4.interkostal aralık ile sternumun birleştiği nokta
• V3: V2 ve V4 arasındaki hayali çizginin ortasında, 
• V4: Sol Midklaviküler (orta klaviküler ) hat ile 5.interkostal aralığın kesistiği nokta 
• V5: Ön aksiller hat V5-V6'nın horizantal olarak kesiştiği nokta
• V6: Orta aksiller hat ile V5-V6'nın horizantal olarak kesiştiği nokta
• V7: Arka aksiller hat ile V5-V6'nın horizantal olarak kesiştiği nokta 
• V8: Skapulanın tepe noktası ile V5-V6'nın horizantal olarak kesiştiği noktadır.
• V9: Skapulanın omurga birleşim noktası ile V5-V6'nın horizantal olaral kesiştiği noktadır.

                Hastane Öncesi Acil Bakımda göğüs ağrısı olan bütün hastalarda ve diyabet hastalarında 15 derivasyonlu EKG çekmek gereklidir.Sağ ventriküldeki elektriksel aktivitenin kaydedilebilmesi için, V1, V2 ve V3 normal lokalizasyonunda kalırken, V4, V5 ve V6 hastanın sırt kısmına yukarıda V7, V8 ve V9 olarak yerleştirilir.

Göğüs Derivasyonlarının Kalpte Yansıttığı Alanlar

• V1-V2: Kalbin septal bölümünü 
• V3-V4+V2: Kalbin anterior ön duvarı
• V5-V6: Kalbin lateral duvarı görürler.
• V7-V8-V9: Kalbin posterior duvarını görürler.

EKG Çekimi 

   Uluslararası standartlara göre çekilen bir EKG'de, çekim hızı 25mm/sn olarak ayarlanmalıdır.Bu standartlarda çekilen EKG dikey çizgilerle ayrılmış her 1mm'lik küçük karenin değeri 0.04 sn her bir büyük karenin değeri 0.20 sn'dir.Standart çekilen bir EKG'de , dalga boyu 1Mv'dur.Bu standartla çekilen EKG yatay çizgilerle ayrılmış 10mm'lik bir hareket 1Mv'ta eşdeğerdir.

 

EKG Çekimi Sırasında Dikkat Edilecek Noktalar

• Elektrotlar kullanılıyorsa yapışkan bölgenin orta kısmında bulunan jelin deriye temas ettiğinden emin olunmalıdır. Vakumlu elektrotlar kullanılıyorsa yeterli miktarda jeli cilde uygun miktarda temas ettirilmelidir.
• Elektrotların yapıştırıldığı yerler kıl nedeniyle yapıştırılamıyorsa, kıllar temizlenmelidir.
• Elektrotlar uygun yerlere doğru şekilde  yerleştirilmelidir.
• Cihazın filtresi açık olmalı ve uygun kalibrasyon standartlarında çekim yapılmalıdır.
• EKG çekim sırasında ve kayıt aşamasında hasta sakin tutulmalıdır.
• Çekilen EKG'nin çıktısı alınırken her derivasyondan en az 4 atım kompleksi içerecek şekilde kayır alınmalıdır.DII çekimi 30 büyük kare olacak şekilde uzun kayıt alınmalıdır.

Kardiyak Monitörizasyon 

      Ambulanslarda, yoğun bakımlarda, acil serviste ve ameliyathane gibi ünitelerde kalp atım hızı, SpO2 ve EKG ritmini sürekli izlemek, ritim bozukluklarını erken tanımak, ölümcül ritimleri hemen tespit etmek ve uygun tedavilerini  kısa sürede başlatmak amacıyla hastaların yaşamsal parametreleri ve EKG'leri sürekli izlenir.

      Monitörizasyon için monitör ve ya defibrilatör, EKG bağlantı kablosu ve elektrodları kullanılır. Elektrodlar hastaya yerleştirilmeden önce kabloları takılmalıdır.

EKG Dalgalarının Oluşumu

P Dalgası:

  İlk yarısı sağ atriyumun, ikinci yarısı sol atriyumun elektriksel aktivitesini gösterir EKG’nin ilk pozitif dalgasıdır. Atriyal depolarizasyonu ifade eder.Normal genişliği: 0.04 sn –0.12 sn normal yüksekliği: 2 mm(D2 için)'dir.

PR Mesafesi:

Atriyal depolarizasyonunun başlangıcından ventriküler depolarizasyonun başlangıcına dek geçen iletim zamanını gösterir. P-R aralığı, P dalgasının başlangıcından QRS kompleksinin ilk defleksiyonuna kadar olan aralıktır. Normal uzunluğu: 0.12 –0.20 sn'dir.

QRS Kompleksi: 

Q’nun başından S’nin sonuna kadar olan zamandır. Ventriküler depolarizasyonu ifade eder. Normal genişliği: 0.04 –0.12 sn'dir.Ventrikül depolarizasyonu üç aşamada gerçekleşir. Öncelikle soldan sağa doğru septum depolarize olur. Bu nedenle ilişkin vektör sağa doğru yönelir. Septum depolarizasyonundan sonra endokardtan epikarda doğru her iki ventrikülün serbest duvarları depolarize olur. Sol ventrikül duvarı daha kalın olduğundan, ortak vektör sola doğru yönelir. Serbest duvarlardan sonra ventriküllerin tabanı depolarize olur. 

ST Segmenti: 

ST segmentinin normalde izoelektrik hatta olması gerekir. ST elevasyonu, iki veya daha fazla birbirini izleyen derivasyonda ST segment yükselmesidir.ST elevasyonu için eşik değerler; V2 ve V3 derivasyonlarında 2mm, diğer tüm derivasyonlarda 1mm yükselme olarak kabul edilebilir. ST depresyonu ile ilgili eşik değer yine birbirini izleyen en az 2 derivasyonda 1mm çökme olarak kabul edilebilir. Miyokard İskemisinde önemlidir.

T Dalgası: 

Ventriküler reporalizasyonu gösterir. AVR ve V1 dışındaki derivasyonlarda pozitiftir ve negatif olması iskeminin göstergesi olabilir. Yüksekliği aynı derivasyondaki R dalgasının 2/3’ünden fazla, 1/8’inden az olmamalıdır.

EKG'DE Düzen Nasıl Bulunur?

• Atriyal ritmin düzenini belirlemek için iki P dalgası arasındaki aralık işaretlenir.
• Bu işaretlenmiş aralık, her bir PP aralığı için kontrol edilir. 
• Tüm PP aralıkları birbirine eşit ise atriyal ritm düzenli kabul edilir. 
• Ventriküler düzen için aynı şekilde iki R dalgası arasındaki aralık işaretlenir. 
• Eğer R dalgası yok ise Q ya da S dalgalarının düzenine bakılır 
• Bu işaretlenmiş aralık her bir RR aralığı için kontrol edilir.
• Tüm RR aralıkları birbirine eşit ise ventriküler ritim düzenli kabul edilir. 

Düzenli Ritim

EKG'de Hız Hesaplama

Hastane Öncesi acil bakımda kalp atım hızının değerlendirilmesi için, hastanın karotis arterinden nabzına bakmak gereklidir. EKG trasesi üzerinden kalp atım hızını hesaplamamız gerekirse çeşitli yöntemler kullanarak hesaplayabilirsiniz.

EKG'si Düzenli Olanlarda Kalp Atım Hızının Hesaplanması;

1500/300 Yöntemi

• EKG çekim hızı, uluslararası standartlara göre 25mm/sn' olmak zorundadır.
• Kağıt 25mm/sn hızla hareket ettiğinde, 60sn'de 1500 küçük kare, 300 büyük kare geçer.
• Atriyal hız için iki P dalgası, Ventrikül hız için iki R dalgası arasındaki büyük ve küçük kare sayılır.
• 1500 rakamı küçük kare sayısına ya da 300 rakamı büyük kare sayısına bölünerek dakikadaki kalp atım hızı bulunur.

Standart Sayılar Yöntemi

Öncelikle 300-150-100-75-60-50-43-37-33 sayıları sırası ile ezberlenir.

• Ventriküler hızı belirlemek için EKG kağıdı üzerindeki kalın dik çizgiye tam olarak denk düşen bir R dalgası bulunur ve bunun üzerine bir çentik atılır.
• İlk çentik atılan R dalgasının denk düştüğü kalın çizgiye ''Başla'' yazılır.
• Bu sayılar bir sonraki R dalgasına kadar her bir kalın çizgiye denk düşecek şekilde yerleştirilir.
• İkinci R dalgasının tam olarak denk düştüğü sayı dakikadaki kalp atım hızını gösterir. 
• Eğer bir sonraki R dalgası tam olarak kallın çizgiye denk düşmüyorsa, işlemlere devam edilir.

Düzenli Ritimde Kalp Atım Hızını Belirlemede Kullanılan Standart Sayılar

Büyük Kare Sayısı     Formül      Kalp Hızı/dk     Büyük Kare Sayısı    Formül  Kalp Hızı/dk

1.                                300:1          300                        6                          300:6            50
2.                                300:2          150                        7                          300:7            43
3.                                300:3          100                        8                          300:8            37
4.                                300:4           75                         9                          300:9            33
5.                                300:5           60                        10                         300:10          30

EKG'si Düzensiz Olanlarda Kalp Atım Hızının Hesaplanması;

• EKG kağıdı üzerinde PQRST'yi tam olarak içine alacak şekilde bir kalın çizgiye çentik atılır.
• Bu çentikten başlayarak 30 büyük kare sayılır ve 30. karenin bittiği yere ikinci bir çentik atılır. iki çentik arasındaki bölüm 30 büyük kare yani 6 saniyedir. 
• Bu bölüm içine düşen tüm P dalgaları ve R dalgaları sayılır. 
• Atriyal hız için P dalgası sayısı 10 ile çarpılır, ventriküler hız için R dalgası sayısı 10 ile çarpılır .
• Bulunan sonuç, dakikadaki kalp atım hızını verir.

• EKG basics • LITFL • LITFL ECG Library (litfl-com.translate.goog)
• elektrokardiyografide kalp hızının hesaplanması - calculation of the heart rate in electrocardiography - Berechnung der Herzfrequenz in der Elektrokardiographie - ekg - ecg - ankara - kardiyoloji - mete alpaslan - kalp hastalıkları - doktorekg.com
• https://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/4SiRqD7HCQut.pdf
• Sağlık Hareketi Derneği Eğitim Slaytı
• megep.meb.gov.tr/mte_program_modul/moduller_pdf/Ekg (elektrokardiografi).pdf

R E H B E R P A R A M E D İ K