Kardiyoversiyon nedir? Kardiyoversiyon Nasıl uygulanır?

AMAÇ: Hastane öncesi acil bakımda anstabil taşikardilerde uygulanan kardiyoversiyon hakkında bilgi ve beceri kazanmak

ÖĞRENİM HEDEFLERİ:

• Kardiyoversiyon tanımı
• Kardiyoversiyon uygulanan ritimler
• Taşikardide anstabil bulguları
• Kaşık ve Paddle Yerleşimi
• Kardiyoversiyon uygulamasında önemli hususlar
• Kardiyoversiyon uygulaması aşamaları

Kardiyoversiyon

        Elektriksel kardiyoversiyon; Anstabil belirti ve bulguları olan kardiyak aritmilerin manuel defibrilatör kullanılarak, defibrilasyona benzer şekilde yapılan fakat endikasyonları ve yapılış şekli defibrilasyondan  farklı olarak  daha düşük bir enerji ile sonlandırılması işlemine kardiyoversiyon denir. 

Kardiyoversiyon nabızlı hasta/yaralılara uygulandığından pratikte bu uygulamaya ‘Canlı canlı defibrilasyon’ da denir. Burada kullanılan ‘defibrilasyon’ ifadesi kardiyoversiyonu ifade etmektedir. Aslında gerçek manada nabızlı bir taşikardide uygulanan defibrilasyon da vardır. Torsade de pointes tipi VT’lerde, hasta anstabil ise defibrilasyon işlemi uygulanmaktadır.

QRS kompleksi ile eşzamanlı olarak defibrilatör ile kalbe şok verilmesi işlemidir. Elektriksel kardiyoversiyon aynı zamanda ''Senkronize kardiyoversiyon'' olarak da sık sık anılmaktadır. Defibrilasyon ile kardiyoversiyon arasındaki en önemli fark defibrilasyon işleminin ''asenkron'', kardiyoversiyon işleminin ise '"senkronize" olarak yapılmasıdır.

Kardiyoversiyon girişiminde akım EKG'deki R dalgalarına senkronize edilerek, tam R dalgasının geldiği anda verilir. R dalgasının senkronize edilmesinin sebebi hastada şiddetli kısır bir döngü "re entry" mekanizması olmasıdır.  Bu döngüyü bozmak için kalp üzerinden belli bir miktar akım geçirmek gerekmektedir. Bu akım kesinlikle T dalgası üzerine verilmez eğer verilirse  hastanın ventriküler fibrilasyona girme ihtimali artar. Bu nedenle EKG üzerindeki en belirgin ve en kolay fark edilebilen dalga olan R dalgası hedef alınarak elektrik akımı R dalgalarına "senkronize defibrilatörler" tarafından senkronize edilir.

Kardiyoversiyon şu ritimlerde uygulanır:

• Atriyal fibrilasyon (Af)
• Atriyal flatter (AF)
• Nabızlı ventriküler taşikardi (Nabızlı VT)

Atriyal Fibrilasyon

Polimorfik Ventriküler Taşikardi

Af, AF veya nabızlı VT ritmi olan stabil hasta/yaralılarda kardiyoversiyon uygulanmaz. Stabil vakalarda vagal uyarılar ve/veya antiaritmik ilaçlar uygulanır. Kardiyoversiyon uygulanabilmesi için yukarıdaki ritimlerden herhangi birisi bulunan hasta/yaralıda aynı zamanda anstabil bulgular olmalıdır.

Taşikardide anstabil bulgular şunlardır:

• Bilinç düzeyinin azalması, senkop, ani bilinç değişikliği
• Göğüs ağrısı, miyokard iskemisi
• Sistolik kan basıncı < 90 mmHg
•  Akut Kalp yetersizliği
• Kalp hızı > 150 atım/dk
• Şok bulguları

Kaşık/Paddle Seçimi ve yerleşimi

Hem yapışkan pedler, hem de standart defibrilatör kaşıkları ile kardiyoversiyon işlemi yapılabilir. Yapışkan pedler güvenlik açısından daha avantajlıdır. Kaşıkların yerleşimi defibrilasyon işlemindeki yerleşim ile aynıdır. 10kg altı çocuklarda 4.5 cm çapındaki pediyatrik kaşıklar kullanılmalıdır. 

Sternum Apex yerleşim: Sternum yazan kaşık sağ midklavikular hat 2-3 interkostal aralığa, apex yazan kaşık sol midaksiller hat 4-5 interkostal aralığa yerleştirilir.

Kardiyoversiyon uygulamasında önemli hususlar şunlardır:

• Kardiyoversiyon sedasyon ve analjezi ile uygulanır.
• Nabzın 150’in altında olduğu taşikardilerde kardiyoversiyon uygulanmaz.
• Defibrilatörün EKG kablolarıyla hasta/yaralının monitörizasyonu sağlanarak DI, DII, DIII derivasyonlar izlenmelidir. Ritmin sadece kaşıklar üzerinden izlenmesi yeterli değildir. Monitörün hasta/yaralının ritmini artifakt (kalp dışı meydana gelen EKG değişikliği) olmadan gösterdiğinden emin olunmalıdır.
• Kardiyoversiyon gerektiren durumlarda, EKG monitörizasyonu yapılarak şok, R dalgası ile eşzamanlı verilir.
• Defibrilatörün sync (senkronizasyon) düğmesine basılarak, R dalgası ile senkronizasyon sağlanır. (Monitörde R dalgası işaretlenmiş şekilde görülür)
• Her kardiyoversiyondan sonra sync modunun aktive edilmesi gerekir.
• Kardiyoversiyon gerekli fakat vaka ritmi düzensiz olduğundan senkronizasyon sağlanamıyorsa yüksek enerjili senkronize olmayan şok uygulanmalıdır.
• Uygulanan kardiyoversiyon VF’ye yol açarsa, derhal defibrilasyon uygulanmalıdır.

Kardiyoversiyon Aşamaları:

• Kardiyoversiyon ağrılı bir işlem olduğundan hasta sedatize edilir. IV midazolam (dormicum) verilir.
• Monitör açılır. D II derivasyonu seçilir. Kaşık modunda derivasyon izlemek yeterli değildir. EKG kablosu bağlantılarının doğru olduğundan ve monitörün ritmi artifakt olmadan gösterdiğinden emin olunur.
• Sync düğmesine basılarak; her bir R dalgasında senkronize göstergesi olana kadar izlenir.
• Uygun enerji seviyesi seçilir:
• Atriyal fibrilasyonda: Birinci kardiyoversiyon dozu, bifazikler defibrilatörlerde 120-200J, monofazik defibrilatörlerde 200J seçilir. Tekrarlayan dozlar kademeli olarak artırılır.
• Atriyal flatterde: Birinci kardiyoversiyon dozu, bifazik ve monofazik defibrilatörlerde 50-100J seçilir. Yetersiz ise tekrarlayan dozlar kademeli olarak artırılır.
• Ventriküler taşikardide: Birinci kardiyoversiyon dozu, bifazik ve monofazik defibrilatörlerde 100J seçilir. Tekrarlayan kardiyoversiyonlarda doz kademeli olarak artırılır.
• Kaşıkların yerleştirileceği bölgelere elektro jel sürülür ve kaşıklar sternum-apeks pozisyonunda yerleştirilir. Defibrilatörde jelli elektrot bulunuyorsa jel kullanılmasına gerek yoktur, kaşıkların yerleştirildiği bölgelere jelli elektrotlar yapıştırılır.
• Uygulayıcı, ekip arkadaşlarını ve çevrede bulunanları ‘Defibrilatör yükleniyor-Hazır’ şeklinde uyarır. Monitöre bakarak taşikardinin devam ettiğinden emin olur.
• Charge (yükle) düğmesine basılır.
• Yükleme tamamlandığında; defibrilasyon uygulamasında olduğu gibi şok verildiğine dair sesli uyarılar yapılarak ve temas engellenerek en kısa zamanda kardiyoversiyon uygulanır.
• Her iki kaşık üzerine baskı uygulayarak, kaşıklardaki discharge (boşalt) tuşlarına aynı anda basılıp senkronizasyon sağlanır. Senkronizasyon sağlanması için 1-2 saniye gecikme olabilir. Düğmelere basıldıktan sonra senkronizasyon sağlanıncaya kadar beklenmelidir.
• Monitörden ritim kontrol edilir. VF gelişmiş ise, defibrilasyon uygulanır ve VF algoritmasına göre tedaviye devam edilir.
• Taşikardi devam ediyorsa kardiyoversiyon tekrarlanır. (Algoritmalara uygun/ doktor istemine göre doz artırılır.)
• Kardiyoversiyonun tekrarlanması gerekiyorsa yeniden sync tuşuna basılmalıdır. Çünkü kardiyoversiyondan sonra VF gelişme riski vardır. Bu yüzden defibrilatörler acil defibrilasyon ihtimalinden ötürü senkronize modundan otomatik olarak çıkar.

• https://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/dLgsjoQfg2sz.pdf
• Prehosp Emerg Care 2020 Feb 25:1-6. https://doi.org/10.1080/10903127.2020.1716283
  
• elektriki kardiyoversiyon - defibrilasyon - doktorekg.com - electrical (d.c.) cardioversion - defibrillation - ekg - ecg - diyarbakır - kardiyoloji - mete alpaslan - kalp hastalıkları - doktorekg.com
• Berdowski J, Tijssen JG, Koster RW. Chest compressions cause recurrence of ventricular fibrillation after the first successful conversion by defibrillation in out-of-hospital cardiac arrest. Circ Arrhythm Electrophysiol. 3:72-78.
• Defibrilasyon - Kardiyoversiyon - aciltıp.com (xn--aciltp-t9a.com)
• Editörler;GALİP USTA,Azade Sarı,Tüm Yönleriyle Kardiyopulmoner Resüsitasyon uygulamaları.Kongre Kitabevi,Ankara,2020 ss.158-160
• 112Acil Sağlık Hizmetleri Yetişkin Taşikardi Algoritması