Akut Koroner Sendrom ve Tedavisi

 

AMAÇ: Hastane Öncesi Acil Bakımda Akut Koroner Sendrom ve Tedavisine Yaklaşımı konusunda bilgi ve beceri kazanmak

ÖĞRENİM HEDEFLERİ:

• Anjina Pektoris
• Stabil Anjina
• Anstabil Anjina
• İskemi
• İskemik Ağrı
• Myokard İnfarktüsü
• Akut Koroner Sendrom Tedavisi
• Akut Koroner Sendrom Tedavisinde Dikkat edilecek Noktalar uygulama becerisini kazanmak öğrenim hedeflerimiz arasındadır.

Kalbi besleyen atardamalara ''Koroner arterler'' denir. Koroner damarlardaki dolaşımın bozulmasıyla aniden ortaya çıkan tabloya ''Akut Koroner Sendrom''(AKS) denir.

    Hipertansiyon, kolestrol ve lipit yüksekliği, bilinen kalp hastalığı stres, ailede kalp hastalığı öyküsü sigara, alkol tüketimi ve obezite başlıca akut koroner sendrom risk faktörleridir.

Anjina Pektoris

Koroner arterler içerisinde çeşitli sebeplerden dolayı plak denilen lipit tabakaları oluşur.

Oluşan plaklardan dolayı daralan damar çeperi artan efor, stres üzüntü gibi durumlarda ve tansiyonun yükselmesiyle dahada daralarak (spazm) koroner dolaşımın geçici olarak bozulmasına sebep olur.

Anjina pektoris tablosu altta yatan (Efor, stres, üzüntü vs. gibi) sebeplerin ortadan kalkması ve istirahat ile azalabilir ya da tamamen geçebilir. 

Anjina pektoris tablosunda daralan koroner damarlar nitrat uygulaması yapıldığında genişleyerek geçici olarak tedavi edilebilmektedir.

Stabil (Kararlı) Anjina Pektoris

Egzersiz yürüme merdiven çıkma gibi efor sarfettiren aktivitelerde meydana gelen anjina ağrısının istirahatle azalıp / geçmesine ve bu durumun günler hatta haftalarca sürmesine stabil anjina pektoris denir.

Anstabil (Kararsız) Anjina pektoris

   İstirahat halindeyken meydana gelip 20 dakikayı geçen ya da uzun süredir var olup gittikçe artan ve eskilerden farklı olan anjina atakları anstabil anjina pektoris olarak tanımlanır.

İskemi

Koroner damalardan birinin tıkanmasıyla bölgesel kan dolaşımının geçici ya da kalıcı olarak bozulmasına iskemi denir.

         İskemi sonucu kalp kasında geçici hasar oluşur ve tedavi edilmezse kalp krizi (MI) tablosuna dönüşebilir.

İskemik Ağrı

Akut koroner sendromlarda myokard kan dolaşımı bozulmasıyla ortaya çıkan şiddetli ağrılardır. Ağrı çoğu kez retrosternal bölgede başlayıp her iki hemitoraksda baskılayıcı tarzda olup, özellikle sol kol olmak üzere her iki kola, çeneye ve sırta bazen göğüs, epigastrium sırt veya kolda başlayıp göğüs ortasına yayılabilir.

  Ağrı morfinle geçecek kadar şiddetli yada hissedilemeyecek kadar az olabileceği gibi tüm hastalarda olmayadabilir.

 Myokard İnfarktüsü (MI)

Koroner damarlardaki tıkanıklık sonucu oluşan iskemi zamanla kalıcı hasar oluşumu ve doku kaybı yani myokard infarktüsü tablosuna sebep olmaktadır.

    Myokard infarktüsü sonrası kalpte geri dönüşümü olmayan hücre ölümleri sonucu kalp yetmezliği ventriküler aritmiler ve arrest tablosu gelişebilir.

Tüm akut koroner sendromlarda myokardda tıkanıklık olduğu için hastanın harcayacağı en ufak eforda myokardın oksijen ihtiyacı daha da artacaktır.

Bu sebepten dolayı hasta ayakta ise oturtulmalıdır. Stresi azaltılmalı ve mutlaka sedye ile transport edilmelidir.

Unutmayınız ki akut koroner sendromlarda hastaya attıracağınız her bir adım hastanın ömründen haftalar / aylar götürebilir.

AKUT KORONER SENDROM TEDAVİSİ

Akut koroner sendrom tedavisi kısaca "MONA''dır.

⁴M    Dördüncü müdahalemiz morphine uygulanmasıdır. Ağrı devam ediyorsa 2-4 mg morphine İV uygulanır.

¹O  İlk uygulanması gereken oksijendir.SpO2 %90 altındaysa oksijen uygulanmalıdır.

³N Üçüncü müdahale nitrogliseril trinitrattır. 0.4 mg Nitrolingual sprey max 3 kere SL uygulanır.

²A İkinci müdahale asetilsalisilik asit (ASA) 150-300 mg sublingual (SL) olarak uygulanır.

Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar Nelerdir?

Oksijen hastada hipoksi tablosu varsa (SpO2<%90) uygulanmalıdır. Yüksek dozlarda oksijen uygulaması kardiyak yükü artıracağı için SpO2 %97-98 civarı olacak şekilde uygulanmalıdır.
          Asetilsalisilik asit hasta gün içerisinde almışsa 150 mg almamışsa 300 mg olarak SL uygulanır.Ecopirin,Coraspirin gibi ticari markalar piyasada ''enterik kaplı'' olarak bulunmaktadır. Enterik kaplı tabletler sublingual olarak uygulandığında erimediği için tercih edilmemelidir.Alerjisi ve kanaması olan hastalarda kontrendike olduğu unutulmamalıdır.

İzosorbit dirinitrat yani isordil'in akut koroner sendrom kullanılması 2000 klavuzlarından itibaren önerilmemektedir.Akut koroner sendromlarda isordil yerine kullanılması gereken ''Nitrolingual sprey'dir.''Sprey her kullanıldığında 0.4 miligram yani 400 mikrogram nitrogliseril trinitrat uygulanır.Sprey ilk uygulamadan önce bir kere boşa sıkılarak içerisindeki havanın çıkması sağlanmalıdır.Nitratlar güçlü hipertansifler olduğu için her uygulamadan önce tansiyon ölçümü ve ağrı sorgulaması yapılmalıdır. iskemik ağrı geçerse uygulamaya son verilmelidir.

Dört durumda nitrat uygulanmasından kaçınılmalıdır;

1. Hastanın sistolik kan basıncı 90 mmHg'nin altında ise 
2. Bradikardi var ise,
3. 48 saat içerisinde ereksiyon ya da cinsel performans artırıcı ilaç almışsa 
4. Sağ ventrikül yerleşimli ya da inferior miyokard infarktüsü olan hastalarda kontrendikedir.

Nitrata rağmen hastanın ağrısı geçmezse 2-4 mg morphine İV uygulanır.

Morphine  10 ml'ye sulandırılarak dakikada 1 mg'ı geçmeyecek şekilde hastanın ağrısı geçene kadar 4 mg'a kadar İV uygulanır. 

Morphine tansiyonu düşürebileceği ve solunumu baskılayabileceği için dikkatle kullanılmalıdır.

1. Editörler Prof. Dr. Cem OKTAY Uzm. Dr. Pınar DAYLAN KOÇKAYA Dr. Osman KEYSAN Sağlık Bakanlığı Acil Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü,T.C. Sağlık Bakanlığı Yayın No: 1144 ss:64-71
2. tkd.org.tr/kilavuz/k06/7a852.htm?wbnum=1307
3. Akut koroner sendrom: ilk tedavi ve yönetim – ERC Resuscitation 2015 kılavuzu – Acilci.Net
4. Akut Koroner Sendrom Tedavi Yaklaşımı | Acil Çalışanları (acilcalisanlari.com)
5. https://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/iaSxlQbqoqfO.pdf