Travma Hastalarında Birincil ve İkincil Değerlendirme

AMAÇ: Hastane Öncesi Travmalı Hastada Birincil ve İkincil Değerlendirme konusunda bilgi ve beceri kazanmak

ÖĞRENİM HEDEFLERİ:

• Travmalı hastada acil olgu yönetiminin basamaklarını açıklayabilmek
• Kritik travma hastasının birincil değerlendirmesini yapabilmek
• Kritik travma hastasının ikincil değerlendirmesini yapabilmek
• Kritik travma hastasının nakil teslim işlemini yapabilmek
• Travmalı hastada birincil ve ikincil değerlendirme basamaklarını sırasına göre uygulayabilmek

Travmalı Hastada Acil Olgu Yönetimi 2.Kısım

   Travma  hastalarında ölümlerin büyük çoğunluğu ilk dakikalarda olmaktadır. İlk dakikaların ardından hasta için kritik olan ilk saatler altın saatler olarak değerlendirilmektedir. Bu noktada hastaya yapılacak müdahaleler çok önemlidir. Hastalara sistematik ve sıralı bakım için birincil bakı ve ikincil bakı terimleri oluşturulmuştur.

6-Birincil değerlendirme

       Birincil değerlendirme yapılırken travma hastasının aşağıda belirtilen sistematik ile değerlendirilmesi gerekmektedir.

• Kısa bilinç kontrolü
• A (Airway – C-spine) : Havayolunun sağlanması ve servikal immobilizasyon,
• B (Breathing / Ventilation) : Solunum ve ventilasyon,
• C (Circulation/Hemorrhage Control): Dolaşımın ve kanamanın kontrolü,
• D (Disability): Kısa nörolojik değerlendirme,
• E (Exposure) : Giysilerin çıkarılması, hipotermiden koruma.

Birincil Bakı

Birincil değerlendirmede amaç; ani gelişen ve yaşamı tehdit eden durumu engellemeye ya da ortadan kaldırmaya çalışmaktır. Birincil değerlendirme basamağında travma hastasının durumunun kritik olup olmadığına karar verilmelidir. Kritik hasta tespit edildiğinde havayolu, solunum ve dolaşım aşamalarındaki problemler en kısa zamanda düzeltilip, hastanın immobilizasyonu sağlanmalı ve transportu olabildiğince hızlı yapılmalıdır. Acil olgu basamaklarına araçta seyir halinde iken devam edilmelidir. Kritik olarak değerlendirilen hastaların alanda kalış süreleri 10 dakikayı geçmemelidir. 

Kritik Travma Hastasının Özellikleri:

• Yetersiz ve bozulmuş hava yolu,
• Bozulmuş ventilasyon, 

- Anormal hızlı ya da yavaş solunum,

- Hipoksi (oksijen desteği ile düzelmeyen %95’in altında kalan),

- Dispne,

- Açık pnömotoraksya da yelken göğüs

- Şüpheli pnömotoraks

• Önemli dış kanama ya da şüphelenilen iç kanama,
• Anormal nörolojik durum,

- GKS ≤ 13,

- Geçirilen ya da geçirilmiş nöbet,

- Duyusal ya da motor defisit,

• Penetran yaralanmanın kafa, boyun, gövde, diz ve dirsek proksimalinde olması,
• Parmaklar hariç distale doğru oluşan ekstremite ampütasyonları,
• Aşağıdakilerin varlığı ile birlikte herhangi bir travma;

- Yandaş hastalık öyküsü (KAH, KOAH, Kanama bozuklukları),

- 55 yaş üstü,

- Hipotermi,

- Yanık,

- Hamilelik.

1-Kısa Bilinç Kontrolü

Travmalı hastada boyun hareketi önlendikten sonra, “Nasılsınız?” , “İyi misiniz?”, “Adınız nedir?” gibi basit sorular sorulur. Bu sorulara uygun cevaplarla karşılık verebilen hastanın bilinci açık, solunum ve dolaşımı yeterli, beyin perfüzyonu iyi düzeydedir. Bu durumdaki travmalı hastanın birincil değerlendirmesi tamamlanmış sayılır. Servikal stabilizasyon sağlandıktan sonra ikincil değerlendirmeye geçilir.   Sorulan sorulara uygun cevaplarla karşılık veremeyen hastanın değerlendirme basamaklarına ayrıntılı şekilde devam edilir.

2- A (Airway – C-Spine) Havayolu Kontrolü ve Servikal İmmobilizasyon

   Travma hastalarında havayolu tıkanıklıkları, en önemli önlenebilir ölüm nedenidir. Bu nedenle havayolunun değerlendirilmesi ve yönetimi tedavinin en kritik basamağıdır. Bilinci kapalı olan hastalarda havayolu tıkanıklığının en sık nedeni dil kökünün havayolunu kapatmasıdır. Trakeal, laringeal, servikal yaralanma nedeni ile ortaya çıkabilir. Travma sonrası refleks kusmalar nedeniyle havayolunun gıda artıkları ile kapanabileceği unutulmamalıdır. Yabancı cisim varlığı araştırılarak, havayolu obstrüksiyonu yapabilecek yüz, mandibula, trakea ve larinks kırıklarının varlığı değerlendirilmelidir. Hırıltılı solunum, siyanoz ve yardımcı solunum kaslarının kullanılması havayolu obstrüksiyonunu düşündürmelidir. Ağız içerisinde gözle görülebilen katı yabancı cisim tespit edilirse magill forsepsi ya da parmakla alınmalıdır. Ağız içerisinde sıvı içeriklerde aspiratör ile havayolu temizlenmelidir. Tüm travmalı hastaların aksi kanıtlanıncaya kadar spinal travmalı olduğu kabul edilmelidir ve baş, boyun, omurga ekseninin korunmasına dikkat edilmelidir. Havayolu açıklığının devamlılığını sağlamak için gag refleksi olmayan hastalarda orofaringeal airway kullanılmalıdır. Eğer hastanın gag refleksi varsa ve kontrendikasyon yoksa nazofaringeal airway tercih edilmelidir.

   Havayolu açıklığı sağlanırken boyun hareketleri engellenmelidir. Baş ve boyuna hiperekstansiyon, hiperfleksiyon ve rotasyon hareketleri yaptırılmamalıdır. İmmobilizasyon gereçleri geçici olarak kaldırılacaksa, baş ve boyun el ile sabitlenmelidir. Baş ve boyunun uygun büyüklükte boyunluk ile immobilizasyonu sağlanmalıdır.

  Travma hastasında havayolu açıklığı sağlamak için “Çene İtme (Jaw-Thrust) Manevrası” kullanılır. Havayolu açıklığı tamamlandıktan sonra servikal immobilizasyon sağlanmalıdır. Havayolu açıklığı tam sağlandıktan sonra ancak bir sonraki basamağa (B basamağına) geçilir.

3- B (Breathing / Ventilation) Solunum Kontrolü:

   Havayolu kontrolü sağlandıktan sonra solunum değerlendirilir. Bu aşamada sadece solunumun varlığına odaklanılmamalıdır. Solunum yeterlilik açısından da değerlendirilmelidir. Solunumun yeterliliğine karar verebilmek için dakika solunum hızına, derinliğine, düzenine, seslerine, göğüs hareketlerine, hastanın deri ve mukozalarına bakılmalıdır. Bu parametrelerde patoloji saptanmamışsa solunum yeterli olarak kabul edilir.   Bu değerlendirmelerden sonra göğüs üzerinde yaralanma olup olmadığına bakılmalıdır.Travma hastasında takipne, hiperpne, taşikardi ve yardımcı solunum kaslarının solunuma katıldığı durumlar solunum yetersizliği olarak değerlendirilir. Hasta hemen oksijen ve ventilasyon ile desteklenmelidir. Solunum yetersizliği saptanan ve havayolu açıklığını koruyamayan kişilerde mide içeriğinin aspire edilmesini ve hipoksiyi önlemek amacıyla kalıcı havayolu açılmalıdır. Glasgow Koma Skalası (GKS) puanı 10 ve altındaki travmalı hastalarda entübasyon düşünülmelidir. Bu hastalarda erken entübasyon konusunda malzeme hazırlığı yapılmalıdır. Oral ya da nazal entübasyonun kontrendike olduğu durumlarda iğne krikotirotomi açılmalıdır.Solunumu değerlendirilirken patoloji tespit edilen travma hastaları, solunum yetmezliğine yol açan ölümcül göğüs yaralanmaları açısından kontrol edilmelidir. Bu tip göğüs yaralanmaları tespit edildiğinde birincil değerlendirme aşamasında tedavinin yapılması gerekir. Diğer basamaklara işlem tamamlandıktan sonra geçilir.Birincil değerlendirmede sorgulanması ve tespit edilmesi gereken altı ani ölümcül göğüs yaralanması vardır. Bunlar;

• Havayolu obstrüksiyonu
• Tansiyon pnömotoraks
• Açık pnömotoraks (Emici göğüs yarası “Sucking Chest Wound”)
• Masif hemotoraks
• Trakeabronşial yırtılma
• Kardiyak tamponaddır

4- C (Circulation) Dolaşımın Kontrolü:

     Solunum ile ilgili sorunlar çözüldükten sonra dolaşım yeterliliği değerlendirilir. Dolaşım değerlendirilirken sadece nabzın varlığı değil aynı zamanda var olan dolaşımın yeterli olup olmadığına da karar vermek gerekir. Bu amaçla dolaşım yeterliliğini değerlendirirken kanama, bilinç durumu, nabız, deri rengi, kapiller geri dolum zamanı ve kan basıncı da değerlendirilmelidir.

Kanama: Travma hastalarında dolaşım yetersizliğine yol açan en sık sebepler iç veya dış kanamalardır. Dolaşım değerlendirilmesi basamağına gelindiğinde öncelikle hızlı bir şekilde dış kanamanın var olup olmadığına bakılmalıdır. Dış kanamalar arter ya da geniş çaplı bir ven kanaması ise hareketsizliği sağlanmalı, elevasyon, doğrudan bası ve bası noktalarına baskı yöntemleri kullanılarak kanama kontrol altına alınmalıdır. Bu yöntemler ile kanama kontrol altına alınamadıysa kontrollü olarak turnike yöntemi denenebilir.Açık veya kapalı pelvis kırıklarında kanama nedeniyle dolaşım yetersizliği görülebildiğinden pelvis muayenesi yapılarak instabilite bulgusu aranmalıdır. Eğer pelvik instabilite saptanırsa vakit kaybetmeden pelvis kemeri uygulanmalıdır.

    Travma hastasında şokun en sık sebebi hipovolemidir. Travmalara bağlı ölümlerin sebebi genelde kanama olduğundan kaybedilen volümün karşılanması çok önemlidir. Travma hastasında birincil değerlendirme sürdürülürken acil sağlık ekibinin bir üyesi periferden geniş damar yolu açmalıdır. 120 saniye içerisinde periferik venöz yol sağlanamadıysa zaman geçirmeden kemik içi yol açılmalıdır.Açılan damar yolundan olabildiğince kısa sürede erişkin hastalarda (10-20 dk) bolus tarzda (maks.1000 ml)kristalloid sıvılarla (SF/RingerLaktat), çocuklarda kristalloid sıvılar 20ml/kg olacak şekilde 5-10 dakikada gönderilmelidir (Crush Sendromundan şüpheleniliyorsa RingerLaktat kontrendikedir).

Bilinç durumu: Şok durumunda, dolaşan kan miktarının azalmasıyla beynin perfüzyonu büyük oranda etkilenir. Bilinç düzeyinde uyku halinden komaya kadar giden değişikliklere yol açar. Önemli oranda kanaması olan hastanın da bilincinin hala açık olabileceği unutulmamalıdır. 

Nabız: Nabız kontrolü, karotis ya da femoral arterden yapılır. Nabzın varlığının yanında niteliği, hızı ve ritmi de değerlendirilmelidir. Radiyal nabzın alınması sistolik kan basıncının asgari 80 mmHg, femoral nabzın alınması 70 mmHg, karotis nabzının alınması ise 60 mmHg düzeyinde olduğunu gösterir. Radiyal nabzın alınamaması nabzın olmadığı anlamına gelmez; hatalı değerlendirmelere sebep olmamak için nabız değerlendirmesinin karotis arterden ya da femoral arterden yapılması gerekir.

Deri rengi: Hipovolemik şokta olan hastaların değerlendirilmesinde yararlıdır. Derinin soluk, soğuk ve nemli hal aldığı durumlar hastada en az %30 oranında kan kaybı olabileceğini gösterir. Travma hastasında dolaşım yetersizliği büyük oranda sıvı kaybı ile gelişen hipovolemik şoka bağlı olmakla birlikte, mutlaka kardiyojenik ve nörojenik şok ekarte edilmelidir.

Kapiller dolum zamanı: Kapiller geri dolum zamanının 2 saniyeden uzun olması dolaşım yetersizliğini gösterir. Hipotermi kapiller geri dolum zamanını uzatacağından tek başına karar verici bulgu olarak kullanılması anlamlı değildir.

Kan basıncı: Sistolik kan basıncı değeri 90 mmHg’nın altında olan travma hastaları hipotansif kabul edilir. Cildi soğuk, soluk ve nemli olan travma hastalarında öncelikle damar yolu açılarak sıvı başlatılmalıdır. Damar yolu açılması tamamlandıktan sonra kan basıncı ölçülerek kaydedilmelidir.

5- D (Disability) Bilinç Kontrolü:

     Dolaşım ile ilgili problemler çözümlendikten sonra bilinç durumu değerlendirmesi basamağına geçilir. Bu aşamada travmaya bağlı beyin ve spinal kanal hasarı olup olmadığı saptanmalıdır. Nörolojik değerlendirme için bilinç, pupil çapı ve ışık refleksi, ekstremite hareketleri (defisit) değerlendirilmelidir. 

   Bilinç değerlendirmesi AVPU veya Glaskow Koma Skalası ile yapılır. AVPU skalasının travma hastalarında bilinç durumunun değerlendirmesinde Glaskow Koma Skalasına göre kullanımı daha kolaydır. Ancak bu skalanın duyarlılığının daha az olduğu unutulmamalıdır.

   Sadece AVPU skalası kullanılan hastalarda ek olarak pupil çapı, ışık refleksi ve ekstremitlerde taraf bulgusunun olup olmadığı değerlendirilmelidir. Pupilleri değerlendirilirken çapının miyotik, midriyatik ya da anizokorik olup olmadığına ve ışığa tepkilerinin olup olmadığına bakılır. Ekstremiteler anormal hareket, güç kaybı, titreme açısından değerlendirilir. Taraf bulgusu aranır. Saptanan bulgular kaydedilir.

    Travmalı hastaların nörolojik değerlendirmesinde önerilen Glasgow Koma Skalasıdır. Bu skalada hasta en düşük 3, en yüksek 15 puan alır. Glasgow Koma Skalası travmanın beyinde ve spinal kanalda yaptığı hasar ve yapılan tedavilere hastanın verdiği yanıtın izleminde önemlidir (özel durumlarda dikkat edilmelidir).

Glasgow Koma Skalası değerlendirmesinde aşağıdaki konulara dikkat edilmelidir:

1. Tırnağa 10 sn artan basıç uygulama,
2. Trapezius’a 10 sn boyunca artan basınç uygulama,
3. Supraorbital çentiğe 10 sn boyunca artan basınç uygulama(kafa/yüz travması yok ise),
4. Anormal fleksiyon: Yavaştır, kol göğüs duvarına çapraz şekilde yaklaşır, ön kol rotasyonu görülür, başparmak sıkılıdır, bacaklar ekstansiyondadır.
5. Normal fleksiyon: Hızlıdır, değişkendir, kol vücuttan uzaklaşabilir, uyaranı laokalize edemiyor ancak yaklaşıyorsa normal fleksiyon sayılır.

6- E (Exposure) Vücudun Kontrolü:

    Travma hastalarında birincil değerlendirmenin tamamlanabilmesi için hastanın üzerindeki giysiler çıkartılıp tüm vücudu değerlendirilir. 

Bu değerlendirme yapılırken hasta mahremiyetine dikkat edilmelidir. Giysiler çıkarılamıyorsa, dikiş yerlerinden kesilir ve hasta hareket ettirilmez. Travmalı hastanın değerlendirilmesinde hipotermi tehlikesine karşı önlem alınmalıdır. Tespit edilen ek yaralanmalar kayıt edilir.

7-İkincil değerlendirme:

   Birincil değerlendirme tamamlanıp yaşamı tehdit eden sorunlarla ilgili gerekli müdahaleler yapıldıktan sonra ikincil değerlendirme basamağına geçilir. İkincil değerlendirmede eş zamanlı olarak tıbbi öykü alınır veya tamamlanır(SAMPLE), vital bulgular alınır ve tüm vücut değerlendirmesi yapılır.

1. Tıbbi Öykü:

Travma hastasında tıbbi öykünün eksiksiz bir şekilde alınması gerekmektedir. Hastanın tıbbi öyküsünü sistematik bir şekilde alabilmek için “SAMPLE” kısaltması kullanılabilir. Birincil ve ikincil değer-

lendirme yapılırken hasta ile iletişim kurulabiliyorsa hastanın kendisinden tıbbi öykü alınır. Birincil ve 

ikincil değerlendirme yapılırken varsa hasta yakınından tıbbi öykü tamamlanır.

2. Vital Bulgular:

    Travma hastalarında vital bulguların izlemi birincil ve ikincil değerlendirme sırasında ekip üyesi tarafından eş zamanlı yapılır. Travmalı hastada stabilizasyon sağlanıncaya kadar 3-5 dakika aralıklarla vital parametrelerin tekrar değerlendirmesi yapılır. Stabilizasyonu sağlanan travmalı hastaların vital parametrelerinin yeniden değerlendirilmesi 15 dakikada bir yapılmalıdır. Takip edilmesi gereken vital bulgular aşağıda verilmiştir.

• Solunum hızı,
• Kalp hızı,
• Kan basıncı,
• Kapiller geri dolum zamanı,
• Monitörizasyon ve EKG ritmi,
• Oksijen saturasyonu,
• Kan şekeri,
• Vücut ısısı,
• Glasgow Koma Skalası,
• End-Tidal karbondioksit ölçümü

3. Tüm Vücut Değerlendirmesi:

   Tüm vücut değerlendirmesinin travma hastalarında yapılması önemlidir. Birincil değerlendirme sırasında gözden kaçan yaralanmaların tespit edilmesi, gerekli atelleme ve pansuman işlemleri için “baştan-ayağa değerlendirme” nin yapılması gerekmektedir. Travma hastaları adli vaka olarak değerlendirildiğinden tespit edilen ek yaralanmalar vaka kayıt formuna işlenmelidir. Hastanın teslim aşamasında mutlaka bildirilmesi gerekmektedir. 

Değerlendirme aşağıdaki sıralama ile yapılır:

• Baş-Boyun değerlendirmesi: Kafa derisinde kanama, çökme, açık kırık, yüzde ekimoz, ödem, asimetri, dişlerde kırık, kayıp olup olmadığına bakılır. Her iki gözde bilateral hematom, hemotimpanium, kanama, göz kapaklarında ödem varlığı, görme keskinliği ve pupillaların ışığa reaksiyonları değerlendirilir. Boyunda kanama ekimoz, trakea deviasyonu, boyun venlerinde dolgunluk olup olmadığı değerlendirilir.
• Göğüs değerlendirmesi: Kanama, ezilme, ekimoz, ödem, cilt altı amfizemi ve solunum esnasında asimetri ile yardımcı solunum kaslarının kullanımı gibi bulgular araştırılır. Kosta kırıkları palpasyon ile değerlendirilir. Solunum sesleri ve kalp sesleri dinlenir.
• Karın değerlendirmesi: Batın hassasiyeti, defans, rebound olup olmadığı değerlendirilir, bağırsak sesleri dinlenir. Üfürüm kanama ezilme hematom ve ekimoz araştırılır.
• Pelvis değerlendirmesi: Cilt üzerinde kanama, ezilme, kırık, hematom ve ekimoz araştırılır. Dikkatli bir şekilde pelvik instabilite değerlendirilir.
• Ekstremite değerlendirmesi: Motor fonksiyonlar, duyu, derinin rengi ve ısısı, yaralanan bölgenin distalinde nabız kontrolü, kırıklar yönünden değerlendirilmelidir.
• Omurga değerlendirmesi: Omurga hattı palpe edilir. Kanama ezilme kırık, hematom ve ekimoz araştırılır.

İkincil değerlendirmede tespit edilmesi gereken altı ölümcül göğüs yaralanması ise;

• Aort diseksiyonu,
• Miyokard kontüzyonu,
• Yelken göğüs,
• Özefagusta perforasyon,
• Akciğer kontüzyonu,
• Diyafram perforasyonudur.

8- Ön tanı (ayırıcı tanı)/tanı

  Her durumda bir tanı konulması gerekli değildir. Tanının konulması pek çok durumda hastanın nakledildiği hastanede yapılabilir. Yapılan değerlendirmeler sonucunda ön tanı konulmuşsa tıbbi danışman hekim ile iletişime geçilerek tanının gerektirdiği uygulamalar konusunda onay alınması gerekir.

9-Travma hastasının tedavisi

    Ekipte hekim varsa travma hastasının medikal sorumluluğu hekimdedir. Uygulanacak olan tedavi için 112 KKM onayı alınmasına ihtiyaç duyulmaz. Fakat ekipte hekim yok ise travma hastasının durumu hakkında tıbbi danışman hekime bilgi verilir. Kararlaştırılan ön tanıya göre olgunun tedavisine başlanır. Hekimsiz ekiplerin onaya bağlı tedavileri danışman hekim onayı alınmadan başlatma yetkisi yoktur.

10-Nakil ve teslim

    Travma hastasının naklini başlatmadan önce, hastanın nakil sürecini geciktirmeme ilkesi korunarak hastanın durumunun aşağıdaki hususlarda değerlendirilmesi nakil sürecinde ek sorunlarla karşılaşmamak ve sağlanan stabilizasyonun sürdürülmesi açısından önerilir. Bunlar;

a) Nakil kararı öncesinde hastanın tanı, tedavisi ve stabilizasyonu için yapılan iş ve işlemlerin nakil sürecinde korunması amacıyla, periferik damar yolu, kemik içi yol, entübasyon benzeri alternatif hava yolu işlemleri, atelleme, yara kapatma işlemleri, turnike, monitörizasyon işlemleri yerindelik açısından kontrol edilir ve titreşim gibi faktörlerle nakil sırasında yerinden çıkmaması için sabitlenir.

b) Hasta için nakil sürecinde gerekli görülen ancak nakil kararı öncesinde gerçekleştirilmemiş,ambulans kabini içerisinde uygulanması hasta ve çalışan sağlığı açısından risk oluşturan iş ve işlemler bu aşamada gerçekleştirilebilir. Entübe edilmemiş solunum arresti olan hastanın nakil öncesi entübasyonu, entübe edilmiş hastanın ventilatöre bağlanması, yaşamsal soruna yol açmayacak basit kırıkların atellenmesi gibi iş ve işlemler örneklenebilir.

c) Travma hastasının nakil sürecini başlatmadan önce yaşamsal bulgularının yerindeliğinin değerlen dirilmesi nakil sürecinde klinik iyileşme ya da kötüleşme seyrinin tespiti açısından önerilir. Şoktaki hastanın nakil süreci öncesi zaman kaybı yaratmayacak şekilde nabız varlığının, nabız dolgunluğunun, kapiller geri dolum zamanının, cilt bulgularının değerlendirilmesi; benzer şekilde solunum sıkıntısı olan hastanın solunum hızının, kalp hızının, oksijen satürasyonunun ve göğüs hareketlerinin değerlendirilmesi örnekleri verilebilir. Hastanın değerlendirmede bulgularına göre tedavisinin sağlanabileceği en uygun merkeze nakli sağlanmalıdır. Nakil merkezinin seçimi yapılırken hastanın durumu ve ihtiyaçları hakkında 112 KKM bilgilendirilir. Nakil yapılacak merkezin seçiminde yetki 112 KKM’dir. 112 KKM hastanın naklinin yapılacağı merkez ile iletişime geçerek nakil ve kabul işlemlerinin sorunsuz yürütülmesinden sorumludur.   Travma hastaları için acil olgu yönetiminin her aşamasında nakil planlanabilir. 

    Hasta birincil değerlendirmede kritik olarak değerlendirilmişse hastanın naklinin hangi yol ile yapılacağı planlanmalıdır. Hastane ulaşım süresi,olay yeri (arazide, kırsal veya dağlık alan)değerlendirilerek havayolu ulaşımları da düşünülmelidir. Durum ile ilgili 112 KKM bilgilendirilerek şartların uygunluğu değerlendirilir ve hava ambulansının olay yerine intikali sağlanabilir.

    Travma hastalarında taşıma ekipmanı olarak omurga tahtası kullanılmalıdır. Hastanın olay yerinden vertikal kurtarmasının yapılacağı ya da arazide taşıma kolaylığı avantajından dolayı çok modüllü kurtarma sedyesi (SKEDCO) tercih edilebilir. Hastanın hastanede teslimi sırasında yaş ve cinsiyeti, olayın oluş zamanı, yaralanma mekanizması, tespit edilen veya şüphelenilen yaralanmalar, vital parametreleri, yapılan tedavi uygulamaları sistematik bir yaklaşım içinde hastane ekibine teslim edilmelidir. Bu bilgilerin eksiksiz verilmesi için oluşturulan “ATMIST” kısaltması kullanılabilir.

• Editörler Uzm. Dr. Pınar DAYLAN KOÇKAYA Dr. İlker GÜRCÜOĞLU Dr. Suat BAĞLA,Sağlık Bakanlığı Acil Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü,T.C. Sağlık Bakanlığı Yayın 1146
• http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/P9S2zOD8yesP.pdf
•  http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/BEzGM4UCvmKu.pdf
•  https://www.acilci.net/wp-content/uploads/2011/10/atls-2-multi-travmali-hy-ad.pdf
• https://www.tatd.org.tr/uploads/tbl_sunu_sunulari/107/959947f727801fc6205e35bd08057845.pdf
• www.turkcerrahi.com/makaleler/travma/travma-kinetigi/
• https://www.acilcalisanlari.com/travma-hastalarinda-birincil-ve-ikincil-baki.html