Hipotermi Medikal Vaka Yönetimi

AMAÇ: Hastane öncesi hipotermi acil tanı ve tedavi yaklaşımı konusunda bilgi ve beceri kazanmak

ÖĞRENİM HEDEFLERİ:

• Hipotermi tanımını açıklayabilmek
• Hipotermi sınıflandırılmasını yapabilmek 
• Hipotermik hastalara genel yaklaşımı yapabilmek 
• Hipotermi ısıtma yöntemlerini söyleyebilmek 
• Hipotermi Kardiyak arrest yönetimini yapabilmek

Hipotermi

İnsan vücudu belli sıcaklık değerleri arasında faaliyetlerini kusursuzca sürdürebilmektedir. Bu denge beyin yapılarından hipotalamus tarafından sağlanır. Hipotalamus, vücut ısısının 36 – 37°C’de sabit düzeyde tutulmasından sorumludur. Vücut sıcaklığı kas hareketleri, hücre içi metabolizma sonucu ve titreme ile oluşur. 

      Vücut sıcaklığının ˂35°C altına indiği durumlar hipotermi olarak adlandırılır. Soğuğa maruz kalma ve ıslanma gibi nedenlerle vücut sıcaklığının düşmesiyle hipotermi tablosu ortaya çıkar. Yaşlılar ve çocuklar (özellikle 6 ay altı bebeklerde ısı dengeleme mekanizmaları henüz gelişmemiştir) hipotermiye karşı en hassas gruptur. İlaçlar, alkol alımı, travma, endokrin nedenler (Hipotiroidizm, Diabet), su kaybı gibi durumlar hipotermiye neden olabilir.

Hipotermiye Bağlı Kardiyak Ritimlerde Değişiklikler; 

Vücut ısısı ˂35°C altına düştüğü zaman kardiyak ritimlerde bazı değişiklikler görülür. Ventriküler fibrilasyon dışındaki ritimler hasta ısıtıldıkça düzelme eğilimindedir. 

“Sinüs Bradikardisi -> Osborn (J) dalgası -> Atriyal Fibrilasyon ->Ventriküler Fibrilasyon -> Asistoli” şeklinde bir süreç izlenebilir.

Sinüs Bradikardisi

Osborn J Dalgası

Atriyal Fibrilasyon

VF (Ventriküler Fibtilasyon)

                    

 Asistol

Hipotermik Hastalara Genel Yaklaşım;

 Hastanın öncelikle ABCDE değerlendirmesi ile havayolu, solunum ve dolaşımı desteklenir ve güvence altına alınır. Ilımlı ya da ciddi hipotermi olguları alanda immobilize edilerek dikkatlice taşınmalıdır (sert hareketler hastanın VF’ye girmesine neden olabilir). Uygun oksijenizasyon, monitörizasyon desteği sağlanmalıdır. Genel yaklaşım; tüm hastaların ıslak giysilerinin çıkartılması ve kuru örtülerle örtülmesi, soğuk çevreden uzaklaştırılması, daha fazla ısı kaybının önlenmesi için alanda ısıtma yöntemlerine başlanarak hızlı bir şekilde hastaneye transfer edilmesidir. Hastane öncesi uzun süreli inceleme ve tedaviler vücut ısısının korunmasını zorlaştırabilir. Isıtma teknikleri pasif, aktif internal ve aktif eksternal ısıtma şeklinde olabilir. Yeniden ısıtma uygulamalarında vazodilatasyon nedeni ile soğuk kanın deri ve ekstremiteden vücut merkezine doğru şant oluşturması sonucu afterdrop fenomeni geliştiği düşünülmektedir. Eksternal ısıtmanın pasif ısıtmaya göre mortalitesinin fazla olmasının nedeninin afterdrop fenomeni olduğu belirtilmiştir. Bu nedenle hasta çok hızlı bir şekilde ısıtılmamalıdır. Hastane öncesinde daha çok pasif ve aktif eksternal, hastane ortamında aktif internal ısıtma teknikleri uygulanabilir.

Hipotermide Kardiyak Arrest ve KPR Yönetimi;

• Ciddi hipotermi vakalarında yaşam belirtilerini gözden kaçırmak kolaydır. Bu nedenle hasta monitörize edilerek, 1 dakika süreyle solunum ve nabız varlığına bakılmalıdır. Hastalar alanda ölü ilan edilmemelidir. 
• Entübasyon ve aspirasyon işlemleri geciktirilmemeli ancak bu uygulamalar dikkatli yapılmalıdır. Agresif girişimler VF’yi tetikleyebilir. 
• Hipotermi göğüs duvarında sertleşmeye neden olur, ventilasyon ve göğüs kompresyonları zorlaşır. Bu nedenle mekanik göğüs kompresyonu araçlarını kullanmak düşünülebilir.
• Hipotermi derecesini belirlemek için düşük ısı ölçmeye yarayacak termometreler kullanılmalıdır. (Özefajiyal ısı ölçerler, rektal ısı ölçer ya da kızıl ötesi ısı ölçer vb.) 
• Hipotermik kalp kardiyoaktif ilaçlara, elektriksel pace uygulamalarına ve defibrilasyona yanıtsız olabilir; ˂30°C altında olan hastalarda VF/ Nabızsız VT de en fazla 3 defa şok uygulanmalı, ritim devam ediyorsa bir sonra ki şok uygulaması için vücut ısısının ˃30°C üstüne çıkması beklenmelidir. 
• İlaç metabolizması yavaşlamıştır. Örneğin, amiodaronun etkisi ciddi hipotermik arrestte azalmıştır. Bu nedenle <30°C iken ilaç uygulanmaması düşünülebilir. 30-35 °C arasında ilaç doz aralıkları iki katına çıkarılabilir (örn. her 6 -10 dk. da bir adrenalin uygulanır) ≥ 35°C ve üzerine çıkarıldığında standart ilaç protokolleri uygulanmaya başlanabilir. 
• Vücut ısısı 18 °C olduğunda, beyin kardiyak arresti 37°C de olduğuna göre 10 kat daha fazla süre ile tolere edebilmektedir. Bu nedenle hasta hastaneye transport edilmeli, ısıtma işlemlerine erken dönemde başlanmalıdır. KPR uzun süre yapılmalı ve vücut ısısı ≥ 35°C oluncaya kadar resüsitasyon bırakılmamalıdır. 
• Hipotermi vakalarında hasta transportunda ve yapılacak girişimlerde agresif olunmamalı ve hasta çok hareket ettirilmemeli, tam bir vücut immobilizasyonu sağlanmalıdır. 
• Hipoterminin beyin ve kalp için koruyucu etkisi vardır. Hipotermi asfiksiden önce gelişmiş ise, uzamış kardiyak arrestlerde nörolojik sağ kalım olabilmektedir.
•  Hipotermik hastada çok yavaş, düşük dolgunlukta düzensiz nabızlar ve ölçülemez kan basıncı ölüm bulgularını taklit edebilir. Bu hastalarda elektriksel aktiviteyi EKG monitörü ile takip etmek gereklidir. 
• Ciddi hipotermide pupil refleksinin kaybı, hiporefleksi, kan basıncının ölçülememesi, ağrılı uyarana yanıt olmaması ölüm belirtisi değildir. Hastanın vücudunun sertleşmesi de hipotermi nedeni ile meydana gelebilir ve klasik rigor mortis ile karıştırılmamalıdır.
• Kurtarma yapılacak vakalarda kurtarmaya izin verecek aralıklı KPR daha yararlı bulunmuştur. 28°C altında 5 dk. KPR 5 dk. nın altında KPR sız bir periyot, 20 °C altında 5 dk. KPR 10 dk. nın altında KPR sız bir periyod uygulanabilir. 
• Resüsitasyon sonlandırma ya da başlama; yaşamla bağdaşmayan geri dönüşümsüz ölüm bulguları, (geçerli DNR belgesi, ortamın kurtarıcı için güvensiz olması, çığın altında 60 dk. dan uzun süre kalma, havayolunun kar ve buz ile dolu olması ile birlikte asistoli varlığı gibi) olması haricinde hipotermi vakalarında yaşam bulguları alınamıyorsa hemen KPR a başlanmalı ve hastaneye transfer edilmelidir. Hasta ısıtılana kadar ölü olarak kabul edilmemelidir, hastanede uzman konsültasyonu ile ölüm kararı verilebilir.

• Editörler Uzm. Dr. Pınar DAYLAN KOÇKAYA Dr. İlker GÜRCÜOĞLU Dr. Suat BAĞLA,Sağlık Bakanlığı Acil Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü,T.C. Sağlık Bakanlığı Yayın No:1146
• resusitasyon.com/hipotermi/
• https://acilci.net/hipotermi/
• Rehberparamedik