Akut Astım Atağı Yönetimi

AMAÇ: Hastane öncesi akut astım atağı yönetimi konusunda bilgi ve beceri kazanmak

ÖĞRENİM HEDEFLERİ:

• Akut astım atağının tanımını açıklayabilmek
• Akut astım ataklarının şiddetinin sınıflandırılmasını yapabilmek
• Akut astım atağı acil yaklaşım tedavisini söyleyebilmek
• Hafif,orta ve ağır astım ataklarının tedavisini söyleyebilmek
• Hastane öncesi akut astım acil tanı ve tedavi yaklaşımlarını uygulama becerisine sahip olmak

Akut Astım Atağı

Astım

        Astım, havayollarında daralmaya bağlı nefes darlığı, hışıltılı solunum, öksürük ve göğüste baskı hissi ile kendini gösteren, akut ataklarla seyreden kronik bir hastalıktır. Astım atakları sırasında görülen nefes darlığı, hışıltılı solunum ve öksürük pek çok solunum sistemi hastalığında da görülebilir. Ancak akut ve tekrarlayıcı ataklar, bu atakların sabaha doğru görülmesi ve mevsimsel değişiklik göstermesi astımı düşündürür. Bu nedenle öykü; hastane öncesinde tanı için kritiktir. Öyküde aşağıda sıralanan astıma özgü özelliklerin birkaçının bir arada bulunması durumunda kolayca astım tanısı konulabilir. Bunlar;

• Belirtilerin; nefes darlığı, hışıltılı solunum ve öksürüğün tekrarlayıcı olması 
• Ataklar dışında hastanın kendini iyi hissetmesi 
• Belirtilerin gece veya sabaha karşı ortaya çıkması 
• Hastaya özgü irritan veya alerjene maruziyet sonrası semptomların ortaya çıkması
• Belirtilerin kendiliğinden ya da uygun astım tedavisi ile düzelmesi 
• Ailede astım veya alerjik hastalık öyküsü bulunması

Fizik muayenede atak sırasında wheezing ve ronküsler görülür. Ancak wheezing ve ronküs astıma özel bulgular olmadığı gibi atak dışında ve hayatı tehdit eden astım atağında görülmez. Bu nedenle astımın kesin tanısı için solunum fonksiyon testleri ve allerji testleri önerilse de bu testler hastane öncesi acil sisteminde kullanılmaz. 

Ayırıcı tanıda: KOAH alevlenmesi, hiperventilasyon sendromu, akciğer embolisi ve akciğer ödemi, üst hava yolu tıkanıklıkları ve aspirasyon düşünülmelidir. 

       Ataklarının ortaya çıkmasını önlemeye ya da atak sayısını ve şiddetini azaltmaya yönelik koruyucu hekimlik uygulamaları oldukça önemlidir. Hastane öncesi acil sağlık hizmetleri personeli açısından önemli olansa akut astım ataklarına yaklaşımdır. Türk Toraks Derneği Astım ve Tedavi Rehberi 2016 Güncellemesinde bu yaklaşım “Astım atağının temel tedavisi oksijen desteği, kısa etkili beta2-agonistler ve sistemik steroidlerdir. Kısa etkili beta2-agonistler, ”spacer” aracılığı ile ölçülü doz inhaler formda ya da nebülizatör ile verilmeli, sistemik steroidden kaçınılmamalıdır. Kısa etkili antikolinerjikler ağır ataklarda tercih edilmelidir. Tedavinin amacı, hava yolu obstrüksiyonunu olabildiğince hızla düzeltmek ve atak tekrarlarını önlemektir” şeklinde özetlenmiştir. Uygun tedaviye başlamak için öncelikle atağın şiddeti değerlendirilmelidir. Hastanın konuşamayacak kadar şiddetli nefes darlığının olması, yardımcı solunum kaslarının solunuma katılması ve ortopne ağır bir atak düşündürür. Ayrıca eğer atak başlangıç tedavisine yanıt vermiyor ve hızla kötüleşiyorsa ağır atak olarak kabul edilmeli, hiçbir atağın şiddeti hafife alınmamalıdır. 

Akut astım atağında acil tedavi yaklaşımı;

Astım atağının tedavisinde öncelik oksijen uygulamasıdır. Acil bakım için hastalarda hipoksi geliştiği düşünülerek oksijen verilmeye başlanmalı ve oksijen tedavisinde normal saturasyon değerleri (%94-%98) hedeflenmelidir. Kullanılan maske geri solumasız ve rezervuarlı olmalı, saturasyon değerine göre oksijen içeriği ve yönteminde değişiklik yapılmalıdır. SpO2 değerinin % 90 altında olması doku hipoksisi olarak değerlendirilmelidir.

Rezervuarlı Maske

Hafif-Orta Atak Tedavisi;

• Kısa Etkili Beta Agonistler (KEBA) astım atağında başlangıç tedavisinin temelini oluşturur ve kurtarıcı ilaç olarak kabul edilir. Bu amaçla yaygın olarak “salbutamol” kullanılır. Nefes darlığı nedeniyle inspirasyon kapasitesi yetersizse nebulizatör ya da hava haznesi (spacer) tercih edilmelidir. İlk bir saat içinde tek seferde 4-8 puf (400-800 mcg) inhaler ya da hava haznesi ile 20 dakika arayla kullanılabilir. Nebulizatörle ise art arda (2,5mg x 2/ tek seferde maksimum 5 mg) 15- 20 dk ara ile uygulanabilir. Maksimum dozda yapılan bu uygulamalar atak düzelmemişse ya da gerilememişse 15-20 dk içinde ikinci kez tekrarlanabilir. 
• KEBA tedavisinde ikinci uygulamaya karar verilmişse tedaviye ipratropium eklenmelidir. Bir seferde art arda iki nebul uygulaması yapılabilir (250 mcg x 2 /max. 500 mcg). Bu doz gerekirse 20 dk ara ile tekrar edilebilir. 
• Sistemik steroidler hafif atak dışındaki tüm ataklarda verilmelidir. Metilprednizolon 1-2 mg/kg, ya da dekzametazon 10 mg uygulanır

Salbutamol

İpratropium bromür

Metilprednizolon

Ağır ve Hayatı Tehdit Eden Atak Tedavisi;

• Ağır ve hayatı tehdit eden atak tedavisinde KEBA-İpratropium-Metilprednizolon uygulamasına birlikte başlanır. İnspirasyon kapasitesi yetersiz olacağından nebul ya da hava haznesiyle ilaç uygulamaları tercih edilmelidir. Klinik yanıta göre tek seferde art arda ve maksimum doz uygulamaları tercih edilebilir. KEBA ile kombine edilmiş antikolinerjikler (ipratropium bromür+salbutamol) ağır ataklarda kullanım kolaylığı nedeniyle tercih edilebilir. Ciddi atakların tedavisinde sürekli nebül ile salbutamol uygulanması gerekebilir. 
• KEBA-İpratropium-Prednizolon uygulamasına rağmen hipoksi (PaO2 <60 mmHg veya O2 Sat<%90) ya da hiperkapni (PaCO2 >45 mmHg) olması durumunda solunum yetmezliği nedeniyle mümkünse yoğun bakım koşulları sağlanmalıdır. 
• Magnezyum uygulaması astım atak tedavisinde kullanımı oldukça sınırlıdır ve hastane öncesi rutin kullanımı önerilmez. Zorunlu hallerde uzman/danışman hekim önerisiyle kullanılmalıdır. Sadece başlangıçta uygulanan 1 saatlik Oksijen-KEBA-İpratropium-Prednizolon uygulamasına yanıt alınamayan ağır ataklar ve hayatı tehdit eden ataklarda 2 g. magnezyum %0,9 serum fizyolojik içinde, 20 dakikalık IV infüzyonla verilebilir. 
• Astım tablosuna anaflaksi eşlik ediyorsa 0,5 mg im. adrenalin uygulaması düşünülmelidir. 
• Astım atağı sırasında ortaya çıkan hiperkapnik solunum yetersizliği acil yoğun bakım gerektirir. Bu durumda non-invazif mekanik ventilasyon KOAH atağında önerilen yöntemlerden birisidir, ancak astımda rutin kullanımını önermek için yeterli kanıt yoktur. Bilinci açık ve solunum çabası olan hastalarda BIPAP denenebilir. Astımlı hastaların resüsitasyonunda erken entübasyon önerilmektedir. Kanıt düzeyi düşük de olsa obstrüksiyon nedeniyle akciğerde hapsolan hava miktarının tehlikeli düzeyde artışını önlemek için,göğüs basısı sırasında endotrakeal tüp balon valve maskeden ayırılıp ucu boşta bırakılarak havanın dışarı kaçışına imkan verilebilir. Spontan nabzı dönen hastalarda mekanik ventilasyon uygulmasında solunum sayısı ve tidal volüm olabildiğince düşük tutulmalıdır. Ventilatör başlangıç ayarlarında solunum sayısı dakikada 10, tidal volüm 6 ml/kg olabilir. Transtorasik empedans artmış olabileceğinden ilk defibrilasyon başarısızsa sonraki uygulamalarda enerji düzeyi arttırılmalıdır. Bunun dışında arrest yönetimiyle ilgili algoritmalar uygulanmalıdır. Kardiyak arest olan bütün astımlı hastalarda özellikle ventilasyon zor yapılıyorsa tansiyon pnömotoraks düşünülmelidir. 

Non-invazif Mekanik ventilasyon BİBAP

• Editörler Prof. Dr. Cem OKTAY Uzm. Dr. Pınar DAYLAN KOÇKAYA Dr. Osman KEYSAN Sağlık Bakanlığı Acil Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü,T.C. Sağlık Bakanlığı Yayın No: 1144 
• https://toraks.org.tr/site/community/downloads/85
• Editörler Prm.Süleyman Yavuz,Uzm.Dr.Gülşah Yavuz,Paramedikler için Hastane Öncesi Acil Tıp Kapsamlı Başvuru Kitabı,Nobel Tıp Kitap Evi,2019
• Rehberparamedik