Acil Olgu Yönetimi

AMAÇ: Hastane öncesi acil olgu yönetimi konusunda bilgi ve beceri kazanmak

ÖĞRENİM HEDEFLERİ:

• Ekip ve malzeme yerleşimini açıklayabilmek
• Birincil değerlendirme aşamalarını söyleyebilmek
• İkincil değerlendirmenin bileşenlerini söyleyebilmek
• Tıbbi öykü alma (SAMPLE) öğelerini sayabilmek
• Kullanılan vital parametreleri sayabilmek
• Tedavi yaklaşımını açıklayabilmek
• Nakil yaklaşımını açıklayabilmek

Acil Olgu Yönetimi

Acil Olgu Yönetimi: Acil sağlık hizmeti gereksinimi duyan hastanın hayati fonksiyonlarının sürdürülmesi, durumunun kötüye gitmesinin önlenmesi, tedavisinin başlatılması ve uygun sağlık kuruluşuna taşınması amaçları doğrultusunda, bir ekip liderinin yönlendirmesi ve gözetiminde, acil sağlık ekiplerince, ekip çalışması anlayışı ile yürütülen hizmetlerin bütünüdür. 

         Acil olgu yönetimi için öncelikle istasyonda ve sonrasında hareket halindeki sağlık aracı içinde ön hazırlık yapılır. “Acil olgunun yönetimi” olgunun ya da olayın bulunduğu yere ulaşılmasını takiben olay yeri yönetimi ve gerekli ise triaj işlemlerinden sonra, acil tıbbi bakım gerektiren kişi veya kişiler ile karşılaşıldığı andan itibaren başlar. Süreç hastanın sağlık kuruluşuna devri ile tamamlanır.

Acil Olgu Yönetiminde Ön Hazırlık Yapılması:

        Acil bir olguyla karşılaşmadan önce olguya ilişkin 112 Komuta Kontrol Merkezi’nden (KKM) alınan bilgiler doğrultusunda ön hazırlık yapılmalıdır. Ön hazırlık; acil olgunun gerektirdiği acil sağlık hizmetinin uygun sağlık araç, gereç, malzeme ve ilaçlarla etkin ve kaliteli olarak kısa zamanda karşılanabilmesi için gereklidir. Acil olgu yönetiminde ön hazırlık, “olağan hazırlık” ve “olgu özeline ilişkin hazırlık” olarak iki aşamadan oluşur.

• Acil olgu yönetiminde olağan hazırlık: Acil sağlık ekibinin acil olguları yönetmek üzere olgu özeline bakılmadan yapması gereken rutin hazırlıkları ve işlemleri kapsar. Acil olgu yönetiminin etkin ve verimli yürütülmesinin en temel unsuru; 112 KKM tarafından görevlendirilen her olguda, acil sağlık ekibinin tıbbi malzeme çantası, oksijen ekipmanı, defibrilator, monitor ve aspiratorü kullanılabilir durumda yanında bulundurmalarıdır. Çünkü acil olgu yönetiminin temel basamakları bu cihazların ekip üyeleri tarafından kullanılması halinde doğru olarak yerine getirilebilir. Acil sağlık ekibi, olgu ile ilgili olası en kötü durumu yönetecek şekilde hazırlıklı olmalıdır.
• Acil olgu yönetiminde olgu özeline ilişkin hazırlık: Bildirilen acil olgunun özelliğine göre olay yerine ulaşmadan önce, istasyondan ayrılırken ya da ambulans hareket halindeyken yapılacaklar da başarılı bir acil olgu yönetimi için önemlidir. Bu amaçla ambulans olay yerine hareket ederken bir ya da iki personel ambulans kabininde acil olgunun özelliğine göre kullanılabilecek araç, gereç ve ilaç hazırlıklarını önceden başlatır. Örneğin, hipotermi ön tanılı bir hasta için kabinin ısıtılması sıvıların ısıtılması, termal battaniyelerin hazırlanması ve ilgili algoritmanın gözden geçirilmesi gibi hazırlıklar olgu özeline ilişkin bir hazırlık sürecidir.

ACİL OLGU YÖNETİMİNİN AŞAMALARI 

        Olay yerine ulaşıldığında öncelikle “olay yeri güvenliği” sağlanır. Olay yeri güvenli değilse olay yerine girilmemelidir. Olay yerinde triaj gereksinimi varsa triaj işlemi gerçekleştirilir. Daha sonra olay yerinde acil olgu yönetimi başlar. Bunun için “Hastane Öncesi Acil Olgu Yönetimi Akış Şeması” içinde yer alan aşağıdaki aşamalar yerine getirilir. Ancak acil olgu yönetiminin bir bütün olduğu, bu aşamaların bazen ekip çalışmasıyla eş zamanlı olarak yerine getirildiği, birincil değerlendirmede elde edilen bulgulara göre de önceliğin değişebileceği unutulmamalıdır. 

Hastane Öncesi Acil Olgu Yönetimi Aşamaları; 

1. İletişim ve onam alma 

2. Ekip ve malzeme yerleşimi 

3. Birincil değerlendirme 

4. İkincil değerlendirme 

• Tam vücut muayenesi 
• Vital parametrelerin izlemi 
• Tıbbi öykü (SAMPLE) 

5. Tanı 

6. Tedavi 

7. Yeniden değerlendirme 

8. Nakil ve Teslim

1. İletişim ve Onam Alma:                         

       Acil Sağlık ekibi yanlarında tıbbi malzeme çantası, defibrilatör, monitör, oksijen ekipmanı ve olgunun özelliğine göre gerekli diğer malzemelerle olgunun yanına gelir. Ekip lideri kendisini ve ekibini tanıttıktan sonra değerlendirme için izin (onam alma) ister. Hasta ya da yakını ile ilk iletişimin, ekip lideri tarafından kurulması daha uygundur. Etkili bir iletişimle acil olgu yönetimine başlamak, karşılıklı güven oluşumunu sağlamak ve hastanın onamını almak, sürecin sonrası için de önemlidir. Hasta ile ilk iletişimde hastanın tanı ve tedavisinin gecikebileceği durumlarda, örneğin kardiyak arrest olasılığı nedeniyle hareketsiz duran bir hastada, ekip lideri hasta yakınlarına kendisini ve ekibini tanıtma olanağı bulamayabilir. Bu durumlarda hasta yakınlarının “sağlık ekibini karşılamaları”, “sağlık ekibini hastaya müdahale için yönlendirmeleri” geçici olarak tıbbi onamın alındığı anlamına gelecektir. Bu durumda sağlık ekibi, fırsat bulduğunda ekibin tanıtılmasını ve onam alınması sorumluluğunu yerine getirmelidir. 

       Ekip lideri, bilinci kapalı görünen bir hastayla ilk iletişime geçerken mekansal bir kısıtlılık yoksa hastanın sağ yanından yaklaşır. Ekip lideri sözlü uyarı (Nasılsınız? İyi misiniz? vb.) ve fiziksel uyarı (hastanın omuzlarından nazikçe vurmak) ile hastanın birincil değerlendirmesine başlarken, diğer ekip üyeleri de ekip ve malzeme yerleşimini yapar. Bilinci açık görünen bir hastanın yanına yaklaşıldığında iletişime geçerken sözlü uyarı ile hastanın vereceği yanıt üzerine havayolu açıklığı, solunum ve dolaşım değerlendirilebilir.

2. Ekip ve Malzeme Yerleşimi:                                                                                                                      Hastanın bilinci açıksa ve mekânsal bir engel yoksa ekip lideri; hastanın sağ yanından yaklaşarak birincil ve ikincil değerlendirme ile ilgili sorumluluklarını yerine getirir. Ekibin diğer üyeleri, hastanın vital parametrelerinin kontrolü ve tedavisi ile ilgili işlemleri birbirlerinin müdahalelerine engel olmadan yapabilecekleri şekilde yerleşirler. 

       Hastanın bilincinin kapalı veya iletişim için yetersiz olduğu durumlarda ekip lideri; olgunun değerlendirme ve tedavisinin gerektirdiği şekilde hastanın baş tarafında yer alabilir. Örneğin, ekip lideri bilinci kapalı ancak solunumu yeterli hastanın ikincil değerlendirmesini hastanın sağında kalarak yerine getirirken , bilinci kapalı ve dolaşımı olmayan hasta için mekânsal bir engel yoksa hastanın baş tarafında yer alır. Ekip lideri gerekirse değerlendirme ve tedavi aşamalarında konumunu yeniden değiştirebilir. (Örneğin, arrest yönetimi sırasında özellikle ekipte sağlıkçı olmayan bir sürücü var ise ileri havayolu uygulamasından sonra ekip lideri monitör tarafına, sağlık personeli de bu yerleşim şeklinde ekip liderinin karşısında bulunan acil çantası tarafına geçebilir.) 

     Arrest yönetimine başlarken ekip yerleşiminde birinci sağlık personeli göğüs kompresyonlarını (basılarını) başlatacak olan personeldir ve hastanın sol dirsek ve sol omuzu arasında olacak şekilde yerleşir. İkinci personel hastanın monitörizasyonundan ve defibrilasyonundan sorumludur ve hastanın sağ dirsek ve sağ omuz arasında olacak şekilde yerleşir. Üçüncü personel ekip lideridir, hastanın havayolunun devamlılığını sağlamaktan ve vakanın yönetiminden sorumludur .Bu süreçte hastanın baş tarafına yerleşir. 

          Personel yerleşirken oksijen kaynağı ve acil çantası hastanın sol omuz üstü ve dışı hizasında, defibrilator ve aspirator ise sağ omuz üstü ve dışı hizasında olacak şekilde yerleştirilir. Tüm cihaz ve malzemeler ekibin gözleyebileceği,ulaşabileceği ve rahat çalışabileceği mesafede yerleştirilmelidir. Defibrilatörün monitorü ile aspiratörün tanı ve tedaviye yön verecek ayarlamaları yapabilmesi için ekip liderinin kol mesafesinde olması uygun olur. Bu yerleşim şekliyle ekip lideri örneğin tanı için defibrilatörün monitöründe değerlendirmek istediği derivasyonların seçimini yapabilecek, gerektiğinde aspiratörün basıncını ayarlayabilir. 

3. Birincil Değerlendirme:

         Bilinci açık görünen hastada genel görünüm ve bilinç durumuyla birlikte dolaşımsal ve solunumsal risklerin belirlenmesi için ABCDE yaklaşımı uygulanır:

• A: Airway (Havayolu kontrolü) 
• B: Breathing (Solunumun kontrolü) 
• C: Circulation (Dolaşımın kontrolü) 
• D: Disability (Bilincin kontrolü)
• E: Exposure (Vücudun kontrolü)

   Acil olgunun ABC’sinin sağlıklı değerlendirilmesi için hastanın bilinç durumuna (D) bakılması, solunum ve dolaşımının sağlıklı değerlendirilmesi için ise soyulması (E) gerekir. Yanıtsız olup, solunumu ve dolaşımı olmayan hastalar için hızla göğüs kompresyonuna başlanarak arrest yönetimine geçilmelidir. Arrest olmayan hastalar için ise hayatı tehdit eden sorunlar çözülmedikçe, ABC aşamalarıyla ilgili yaşamsal girişimler başlanmadan ikincil değerlendirmeye geçilmemelidir. Hastanın bilinç değerlendirmesi yapılırken soğuk, soluk, nemli cilt ya da solunum sıkıntısıyla ilgili bulgular en başta fark edilmişse elde edilen bulguya göre bir önceliklendirme yapmak gerekir. Örneğin, soğuk, soluk, nemli cildi olan bir hastada nabzın dolgunluğu ve hızı dolaşımla ilgili bir soruna işaret edeceğinden, erken damar yolu ve dolaşımla ilgili tansiyon monitörizasyon gibi parametrelerin bir an önce görülmesi ve oksijen desteğine başlanması doğru bir strateji olacaktır.

4. İkincil Değerlendirme: 

   Ekip liderinin birincil değerlendirmesi sonrasında ikincil değerlendirme (tam vücut muayenesi, vital parametrelerin izlemi ve tıbbi öykü alımı) ekip liderinin yönlendirmesiyle ekip üyelerinin katılımıyla eş zamanlı yapılır. Örneğin ekip lideri fizik muayeneye başlarken, eş zamanlı olarak ekibin diğer üyeleri vital bulguların alınması, damar yolu açılması, tıbbi öykü alınması gibi işlemlere başlar.

4.1. Fizik muayene: Tam vücut muayenesinde “baştan aşağı” veya başka bir ifadeyle “tepeden tırnağa” yaklaşımı izlenir. Ancak değerlendirme sırasında saptanan kritik sorunlara yönelik hızlı bir fizik muayene zaman yönetimi açısından tercih edilebilir. Örneğin ritim bozukluğu ve şok bulguları tespit edilen bir hastada ayrıntılı baştan aşağı fizik muayene tamamlanmadan ritim bozukluğuna yönelik girişimler öne alınabilir. Dolaşım ve solunum sorunu olan hastalarda özellikle baş-boyun toraks muayenesi öne alınarak ayrıntılı muayene öncelikli girişimlerin yapılmasından sonraya ertelenebilir. Yine nörolojik defisit fark edilen hastalarda öncelikle nörolojik muayene yapılmalıdır. Bu amaçla hastane öncesi için önerilen Cincinnati İnme Skalası gibi pratik yöntemler kullanılabilir. 

4.2. Tıbbi Öykü: Olgunun birincil ve ikincil değerlendirmesi sırasında değerlendirmeyi yapan ekip lideri ya da ekip liderinin görev verdiği ekip üyelerinden biri iletişim kurulabiliyorsa hastanın kendisinden, kurulamıyorsa yakınından tıbbi öyküyü almaya başlar. Tıbbi öykü; tanının konulması ve tedavi süreci için yol göstericidir. Sistematik bir tıbbi öykü için SAMPLE kısaltmasıyla yapılan sorgulama her hasta için rutin bir uygulama olmalıdır. Bazı özel durumlarda belli basamakların ayrıntılı sorgulanması gerekebilir. Örneğin göğüs ağrısının yeri, niteliği, yayılımı, süresi ve eşlik eden faktörler sorgulanmalı ya da zehirlenme şüpheli bir hastada ayrıntılı sorgulama yapılmalıdır.

4.3. Vital Parametrelerin İzlemi: Ekip çalışmasıyla eş zamanlı yürütülen ikincil değerlendirme işlemleri sırasında vital bulguların izlemi için dolaşım ve solunum monitörize edilir. Bu şekilde vital parametrelerin en önemlilerinden olan kalp hızı ve ritminin izlemi kardiyak monitörizasyonla, solunum hızı ve oksijen satürasyonu izlemi solunum monitörizasyonuyla sağlanmış olur. Düzenli aralıklarla vital parametrelerin izlemi yapılır.

5. Ön Tanı (Ayırıcı Tanı): 

Hastayla ilgili bir ön tanı ya da tanı oluşturma süreci birincil değerlendirme, ikincil değerlendirmede yapılan fizik muayene, tıbbi öykü ve vital bulgulara dayanır. Bu aşamada aynı zamanda tedaviyle ilgili kararlar da alınmaya başlayacağından tanı-ön tanı 112 KKM tıbbi danışman hekimi ile paylaşılarak tedavi aşamasına geçilmelidir. Bu nedenle hastanın ön tanı ve tanılarını destekleyen bulgularla birlikte danışman hekimine aktarılması gerekli olan tedavi onaylarının alınması ve sürecin sağlıklı işlemesi açısından önemlidir. 

6. Acil Olgunun Tedavisi: 

Acil olgu yönetiminde olgunun değerlendirilerek tanının konulmasından sonra tedavi aşaması başlar. Tedavide Sağlık Bakanlığı tarafından tanı için hazırlanmış ilgili tedavi akış şemaları kullanılır. Tedavi akış şemalarında tıbbi danışman iznine bağlı olmayan uygulamalar acil sağlık ekibi tarafından sonradan bilgi verilmek üzere doğrudan uygulanabilir. Akış şemalarına göre tıbbi danışman hekimden onay alınması gereken durumlar için ise tedaviye onay alındıktan sonra başlanır. Onaya bağlı olan hiç bir tedavi danışman hekim onayı alınmadan başlatılmaz. Bu nedenle hastane öncesi acil sağlık personeli görev yetki ve sorumluluklarını, onay almadan ve onay alarak yapabileceği işlemleri bilmelidir. Aynı zamanda gerekli onayları alabilmek için tanı ve ön tanıları ilişkili bulgularla aktarabilmek hastane öncesi acil sağlık personelinin bilgi ve beceri düzeyi ile oldukça yakından ilişkilidir. 

          Acil olgu yönetiminde önemli ilkelerden biri tedavi süreci başlayan hastanın izlemi ve yeniden değerlendirilmesidir.

7.Yeniden Değerlendirme 

    Bu aşamada tedavinin sonuçlarının değerlendirilmesi, ertelenen ya da eksik bırakılan işlemlerin tamamlanması ve yapılan müdahalelerin stabilizasyonu sağlanır. Nakil süreci başlamadan, yapılan uygulamalar sonrası hastanın yaşamsal bulgularındaki değişikliklerin kontrol edilmesi ve stabilizasyon işlemlerinin yapılması önemlidir. Bu işlemler yapılırken“uygun koşullarda nakil-hızlı nakil” dengesi, hasta yarar ve zararı gözetilerek kurulmalıdır. Birincil değerlendirme ile yaşamsal bulguların değerlendirilmesi, eksik kalan fizik muayenenin tamamlanması, vital parametrelerdeki değişiklilerin izlenmesi, ertelenen ya da eksik bırakılan işlemlerin tamamlanması bu denge gözetilerek yapılır. Örneğin göğüs ağrılı bir hasta için ertelenmişse 12 derivasyonlu EKG değerlendirmesi bu aşamada yapılmalıdır. Telaşa kapılmadan, zaman yönetimini iyi yaparak yeniden değerlendirme ve stabilizasyon sağlandıktan sonra uygun koşullarda nakil tercih edilen yöntem olmalıdır. 

         Özellikle resüsitasyon sonrası spontan dolaşımı geri dönen hastalar için yeniden değerlendirme süreci ekip çalışması içinde, sistematik bir şekilde hızla tamamlanarak nakil süreci başlatılmalıdır.

8. Nakil ve Hastaneye Teslim 

• Nakledilecek Merkezin Seçimi: Acil olgu yönetiminde değerlendirilmesi ve tedavisi yapılarak stabilizasyonu sağlanan olgular sürekli izlemle kontrol edilerek tedavi edilecekleri sağlık kurumlarına nakledilir. Nakil yapılacak hastanenin seçiminde belirleyici olan olgunun tanısına uygun tedavi merkezinin seçimidir. Bununla birlikte merkezin uzaklığı, merkezin yoğunluğu gibi faktörler de nakil merkezinin seçiminde önemlidir. Nakil merkezinin seçiminde yetki 112 Komuta Kontrol Merkezine’ne aittir. Acil sağlık ekibi nakil merkezinin seçiminde 112 KKM’ne eğer varsa talebini gerekçeleriyle birlikte iletebilir. Ancak 112 KKM’nin nakil merkezi seçim kararına uymak durumundadır. 112 KKM naklin gerçekleştirileceği merkezle iletişim kurarak nakil ve kabul işlemlerinin sorunsuz yürütülmesinden de sorumludur. 

• Nakil İçin Taşıma Ekipmanı Seçimi: Ekip, nakil için uygun taşıma ekipmanlarını seçmeli ve önceden hazırlamalıdır. Örneğin resüsitasyon sonrası spontan dolaşımı geri dönen hastanın transportu için yeniden resüsitasyon gerekebileceğinden omurga tahtası tercih edilmelidir.

• Hastanın Teslimi: Hastanın hastaneye sistematik bir yaklaşımla teslim edilmesi tedavisinin hızla yapılabilmesi için hastayı teslim alan hastane ekibini yönlendireceği gibi vakayla ilgili yaşanabilecek yasal sorunları ortadan kaldırmak açısından da önem taşımaktadır. Teslim sırasında hastanın yaş ve cinsiyet bilgileri, yakınmalarının ne olduğu, ne zaman ve nasıl başladığı, ilk muayene bulguları, ilk vital parametreleri, öyküdeki özellikleri, düşünülen ön tanı/ tanı, yapılan tedavi uygulamaları ve en son bulguları hastane ekibine aktarılmalıdır. Bu işlemin sistematik ve eksiksiz yapılabilmesi için İngilizce baş harflere göre oluşturulmuş “ATMIST” kısaltması üzerinden pratik bir şablon uygulanabilir.

1. Sağlık Çalışanları Temel Eğitim Kitabı, Sağlık Bakanlığı Yayınları, 2015, s:48-58
2. Editörler Prof. Dr. Cem OKTAY Uzm. Dr. Pınar DAYLAN KOÇKAYA Dr. Osman KEYSAN Sağlık Bakanlığı Acil Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü,T.C. Sağlık Bakanlığı Yayın No: 1144 
3. https://dosyaism.saglik.gov.tr/Eklenti/47853,1-acil-olgu-yonetimipptx.pptx?0
4. https://www.acilcalisanlari.com/hastane-oncesi-acil-olgu-yonetimi.html
5. https://www.aciltipakademisi.com/acil-olgu-yonetimi
6. Rehberparamedik