Arrest Yönetimi

AMAÇ: Hastane öncesi Arrest yönetimi konusunda bilgi ve beceri kazanmak.

ÖĞRENİM HEDEFLERİ:

• Kardiyopulmoner arresti ve tanıma kriterlerini söyleyebilmek
• Kardiyak arrest ritimleri tanımlayabilmek
• Şok uygulanabilir ritm algoritmalarını söyleyebilmek
• Şok uygulanamaz ritm algoritmalarını söyleyebilmek
• Defibrilasyon uygulamasını öğrenim rehberinde belirtildiği şekilde uygulayabilmek
• Yüksek kaliteli kardiyopulmoner resüsitasyon yapma kriterlerini sayabilmek
• Resüsitasyon sırasında 4H-4T nedenlerine yönelik uygun yaklaşımı açıklayabilmek
• Spontan dolaşımı dönmüş hastada stabilizasyon kriterlerini söyleyebilmek
• Kardiyopulmoner resüsitasyon yönetimini yapabilmek

1. Arrest Yönetimi

Kollaps halindeki hastaya acil yaklaşım öncelikle hastanın birincil değerlendirilmesinin yapılması ile başlar. Birincil değerlendirme aşamasında tespit edilen hayatı tehdit edici nedenlere hızla müdahale edilmelidir. Birincil değerlendirmede vakanın bilinci kapalı, solunum yok ya da agonal solunum varsa (arasıra iç çekme ya da gasping) ve karotis arterden nabız alınamıyorsa “Kardiyopulmoner arrest” kararı verilir.

       Kardiyopulmoner arrest tanısının koyulması ile hızlıca dolaşım ve solunum desteğine başlanmalı (KPR) ve ritminin değerlendirmesi yapılmalıdır. Bunun için defibrilatör kaşıklarını hastanın göğsüne yerleştirerek hızlı ritim değerlendirmesi veya elektrodlarla monitörizasyon tercih edilebilir. Hastada ilk ritmi değerlendirme ya da defibrilatörün hazır olma aşamasına kadar göğüs kompresyonları başlamış olmalıdır. Bu yaklaşım “Yüksek kaliteli KPR” açısından oldukça önemlidir. Son kılavuzlarda bu kavramla ilgili bazı kriterler belirlenmiştir. Yüksek kalitede KPR için;

Hızlı Ritim Değerlendirilmesi

• KPR sırasında 30 göğüs kompresyonu 2 solunum desteği uygulanmalıdır.
• Dakikada 100-120 göğüs basısı uygulanmalıdır.
• Bası derinliği 5-6 cm arasında olmalıdır.
• Kompresyondan sonra eller ayrılmadan göğsün yükselmesine izin verilmelidir.
• Göğüs basıları ritmik olmalıdır.
• Bası sırasında kesintiler minimuma indirilmelidir.
• Aşırı ventilasyondan kaçınılmalıdır (İleri havayolu açıldıktan sonra dakikada 10-12 soluk).
• Kompresyon yapan kişiler her 2 dakikada bir değişmelidir.
• Tanık olunmuş veya tanık olunmamış kardiyak arrestlerde(şok uygulanabilir ritimlerde),  defibrilasyon geciktirilmemelidir. 
• Etkin göğüs basısı uygulanıyorsa kapnometrede 10 mmHg ve üzerinde değerler görülmesi beklenir.
  

2.Kardiyak Arrest Ritimleri

Ventriküler Fibrilasyon

Çok sayıda odaktan çıkan elektriksel aktivite mevcuttur ve dalga formu düzensizdir.

•QRS kompleksi tanınamaz.

•Uyarılar kardiyak output oluşturamaz ve nabız alınamaz.

•Frekansı ve amplitüdü değişkendir.

•Kaba veya ince VF şeklinde olabilir.

•Artefaktlar (harekete bağlı) veya elektriksel interferans olabilir ve bu nedenle kablo bağlantılarının kontrol edilmesi gerekebilir.

Nabızsız Ventriküler Taşikardi (nVT):

• Geniş ve sabit bir QRS morfolojisi vardır.

• Hızlı bir ritim söz konusudur.

• Kardiyak output sağlanamazsa nabız alınamaz.

Asistoli

• Ventriküler elektriksel aktivite (QRS) yoktur.

• Atriyal aktivite (P dalgaları) bulunabilir.

• Düz çizgi halinde görülür.

• Ayırt edilemeyen durumlarda çok ince VF de asistoli olarak değerlendirilebilir.

• Kötü prognoza sahiptir ve sağkalım oranı düşüktür.

Nabızsız Elektriksel Aktivite (NEA)

•Normal olarak kalp debisi oluşturması beklenen bir elektriksel aktiviteye (spesifik olmayan bir kalp ritmi) rağmen karotid nabzının alınamaması ile karakterizedir.

• Etkin bir kardiyak kasılma yoktur, ancak elektriksel aktivite sürmektedir.

• Kalbin elektriksel ve mekanik işlevleri arasındaki koordinasyon kaybolmuştur.

3.Arrest Algoritmaları

   Kardiyak arrestteki kalp ritmleri iki gruba ayrılır. 

• Şoklanabilir ritimler (VF/nVT)

• Şoklanamaz ritimler (Asistoli/NEA)

VF/nVT ritmindeki hastaların tedavisinde defibrilasyon gerektiği için bu ritmler “şoklanabilir ritimler” olarak sınıflandırılmışlardır. Bunun dışında her iki grupta da minimum ara verilerek yüksek kalitede göğüs kompresyonu, havayolu yönetimi ve ventilasyon, venöz yol, ilaç uygulamaları ve geri döndürülebilir nedenlerin tanınıp tedavi edilmesi ortak uygulamalardır.

Şok Uygulanabilir Ritm Algoritması:

• Eğer VF/nVT ritmi varsa defibrilatör şarj olana kadar bir kurtarıcı göğüs kompresyonuna devam eder ve şarj olur olmaz ilk şok verilir.

•İlk şok monofazik defibrilatörler için 360 J./ bifazik defibrilatörler için defibrilatör üreticisinin önerdiği enerji düzeyidir. Eğer firma önerisi bilinmiyorsa en yüksek enerji düzeyi tercih edilmelidir. 

•Şoktan sonra derhal KPR uygulanır, 2 dakika sonra tekrar ritim ve nabız değerlendirilir. Eğer ritm halen VF/nVT olarak devam etmekte ise ikinci şok monofazik defibrilatör için 360 J./ bifazik defibrilatör için aynı veya artan doz (150 -360 J) önerilmektedir. (Not: Şok uygulamalarından hemen sonra ritim değerlendirilmez ve hızla göğüs kompresyonuna başlanır)

•İkinci şok uygulamasından sonra 2 dakikalık KPR uygulanır ve tekrar ritim ve nabız değerlendirilir. Eğer halen VF/nVT ritmi devam etmekte ise üçüncü şok monofazik defibrilatörler için 360 J., bifazik defibrilatör için aynı veya artan doz (150 -360 J) uygulanır. Şoktan sonra ritim değerlendirilmez ve hızla göğüs kompresyonuna başlanır.

•Üçüncü şoktan sonraki 2 dakikalık KPR uygulaması sırasında Adrenalin 1 mg. ve Amiodaron 300 mg. (20 ml. %5 Dextroz içinde sulandırarak) uygulanır.İki dakika sonrasında yeniden ritm değerlendirilir ve ritim halen VF/nVT ise 4. şok verilir. Şok enerji düzeyi aynı veya cihazın en yüksek enerji düzeyinden uygulanır.

• Dördüncü şoktan sonra da 2 dakika KPR uygulanır. Eğer ritm halen VF/nVT olarak devam ediyorsa 5. şok verilir. Adrenalin başlandıktan sonra her 3-5 dakika aralıklarla uygulanmaya devam edilir. 

Amiodaron için tek bir ek doz 150 mg. olarak 5.şoktan sonra uygulanabilir.

•Bifazik defibrilatörlerde şok işlemi başarısız olmuş ise takip eden şok enerji düzeylerinin kademeli  olarak arttırılmasının yararını olabileceğini gösteren çalışmalar bildirilmiştir.

Şok enerji düzeyi bifazik defibrilatörlerde firma önerisine göre seçilmelidir. Devam eden ardışık şoklarda yanıt alınamazsa kademeli arttırma yapılabilir. Firma önerisi ve cihazın özellikleri bilinmiyorsa en yüksek enerji düzeyi tercih edilmelidir.

 Erken entübasyon düşünülmüyorsa sonraki döngülere ertelenebilir.

 

Şok Uygulanamaz Ritm Algoritması:

•Eğer hastada NEA/Asistoli ritmi varsa KPR’ye 30 göğüs kompresyonu 2 ventilasyon (30/2) olacak 

şekilde devam edilir. Damar yolu açılır açılmaz 1 mg. Adrenalin İV uygulanır. 

• İki dakikalık KPR uygulaması sonrası tekrar ritim analizi yapılır. Eğer organize bir ritim varsa nabız 

değelendirilir nabız yoksa KPR’ye devam edilir. 

• Adrenalin başlandıktan sonra her 3-5 dakikada bir Adrenalin uygulamasına devam edilir. 

• Eğer iki dakikalık KPR’yi takiben ritim şoklanabilir bir ritme (VF/nVT) dönüşmüşse şoklanabilir ritim algoritmasına devam edilir. Bunun dışında KPR’ye devam edilir. Nabız kontrolünde palpe edilebilir bir nabız yoksa her 3-5 dakikada bir Adrenalin 1 mg. uygulamaya devam edilir. 

• KPR sırasında monitör/defibrilatörün bağlantılarını sürekli kontrol edilmelidir.

• Geri döndürülebilir nedenlerin (4H – 4T) bulunup bulunmadığını araştılmalıdır / varsa tedavi edilmelidir.

•KPR’nin etkinliğini sürekli olarak değerlendirilmelidir.

4. Olası Geri Döndürülebilir Nedenlerin Sorgulanması (4H-4T)

   Kardiyak arrest sırasında spesifik tedavilerin gerektiği ve arreste neden olan olası nedenler (4H/4T) mutlaka düşünülmelidir. Bu faktörler iki gruba ayrılırlar.

4H Nedenlerine Yönelik Olarak:

• Hipoksi riski; hastanın akciğerlerinin KPR sırasında mümkün olan maksimum oksijen içeriğinin uygun ventilasyon ile azaltılır. Arrest yönetimi süresince ventilasyon ile hastanın göğsünün yükseldiğinden ve her iki akciğerde solunum seslerinin varlığından emin olunmalıdır. 
• Hipovolemi genellikle ciddi hemoraji ya da aşırı sıvı kaybı nedeniyle ortaya çıkmaktadır.Hipovolemiye bağlı arrest durumları sıklıkla NEA ile seyreder. İntravasküler volüm hızlıca sıvılarla desteklenmeli, acil cerrahi girişim hazırlığı için hastane bilgilendirilmelidir. 
• Hiperkalemi, hipokalemi, hipokalsemi, asidemi ve diğer metabolik bozukluklar biyokimyasal testlerle (genellikle kan gazları kullanılarak) ya da hastanın tıbbi öyküsünün alınması (örneğin böbrek yetmezliğinin varlığı ) ile saptanabilir. Bilinen hiperkalemi, hipokalsemi varlığında ve kalsiyum kanal blokeri aşırı dozunda intravenöz kalsiyum glukonat ya da kalsiyum klorür kullanılabilir.
• Hipotermi suda boğulma ile bağlantılı kardiyak arrest olgularında mutlaka düşünülmelidir 

4T Nedenlerine Yönelik Olarak

• Tromboz; Koroner tromboz,akut koroner sendrom ya da iskemik kalp hastalıkları ile bağlantılı olarak ani kardiyak arrestlerin en yaygın nedenidir. Eğer kardiyak arrestte akut koroner sendromdan şüpheleniliyorsa acil koroner anjiyografi ve gerekli ise primer perkütan koroner girişim gerekeceği düşnülmelidir. Pulmoner tromboz en yaygın görülen tromboembolilerdendir.Hastaların tedavisinde fibrinolitikler, cerrahi ya da mekanik trombektomi ve ekstrakorporiyal KPR gerekeceği düşünülmelidir. 
• Tansiyon pnömotoraks; travma ile ya da travma dışı nedenlerle ortaya çıkabilir.Asistoli ve nabızsız elektriksel aktivitenin nedenleri arasındadır. Bu olgularda iğne torakostomi ile hızlıca dekompresyon sağlanarak sonrasında tüp torakostomi (göğüs tüpü) uygulanmalıdır. 
• Kardiyak tamponad tanısını kardiyak arrest bir olguda koymak tamponadın tipik bulguları olan genişlemiş boyun venleri ve hipotansiyonun, arrest sırasında görülememesi nedeni ile zordur. Penetre göğüs travması sonrasında kardiyak arrest tamponada yönlendirebilir ve resüsitasyonda torakotominin belirleyicilerindendir. 
• Toksik ya da terapotik maddelerin kaza ya da kasti olarak alınması genellikle belirli bir hikayenin olmayışı nedeniyle laboratuvar araştırmaları ile açığa çıkartılabilir. Eğer bilgi elde edilebiliyorsa uygun antidotlar uygulanmalı, standart ve destekleyici İleri Yaşam Desteği algoritmaları takip edilmelidir. 

5. Resüsitasyon Sonrası Bakım

Hastayı nörolojik defisitin olmadığı normal bir serebral fonksiyona, stabil bir kardiyak ritme ve normal,hemodinamikfonksiyona geri döndürebilecek resüsitasyon önemlidir.

       Hastanın resüsitasyon sonrası dönemi spontan dolaşımın geri dönüşü ile başlar. Acil olgu yönetiminde spontan dolaşımı geri dönen hasta yeniden değerlendirilerek stabilize edildikten sonra, sürekli monitörizasyonun ve tedavisinin uygulanacağı ileri bakım merkezine transfer edilmelidir.

Havayolu ve Solunum

Hipoksi ve hiperkarbi kardiyak arrest riskini arttırarak sekonder beyin hasarına neden olabilir. 

Resüsitasyon sonrasında solunumsal parametreler monitörize edilerek (ETCO2/kan gazları) normokarbiyi ve yeterli oksijen saturasyonunu (SpO2) sağlayacak şekilde gereken ayarlamalar yapılmalıdır.

Dolaşım

Kardiyak arrest sonrasında ortaya çıkan hemodinamik instabilite hipotansiyon ve aritmiler şeklinde görülebilir. Resüsitasyon sonrası hastanın ortalama arteriyel kan basıncı değerleri hedeflenmelidir. Hastanın serebral perfüzyonu da ortalama arteriyel kan basıncına bağımlıdır ve normal değerlerde tutulmalıdır. Sistolik kan basıncı 90 mmHg’nın üzerinde tutulmalıdır. Spontan dolaşımı dönen hastalarda sistolik kan basıncı 90 mmHg’nın altında ise öncelikle 1-2 litre kristaloid (serum fizyolojik veya laktatlı Ringer) başlanır. Sıvı tedavine yanıt alınmadı ise vazopressörlerin kullanımı düşünülmelidir. (Dopamin, Adrenalin veya Noradrenalin infüzyonu)

EKG Çekilmesi

Kardiyak arrest sonrası spontan dolaşımı dönen hastalarda hemen 12 derivasyonlu EKG çekilmelidir. EKG’de ST-elevasyonlu miyokard infarktüsü (MI) varsa veya yüksek olasılıkla MI’dan şüpheleniliyorsa hasta primer perkütan koroner girişim yapılabilecek bir merkeze nakledilmelidir.

Nöbetlerin kontrolü

Spontan dolaşımı geri dönen erişkin hastalarda nöbetler (konvülsiyon) görülebilmektedir. Konvülsiyonlar beyin metabolizmasını en az 4 kat arttırırlar. Uzamış nöbet aktivitesi serebral hasara neden olabileceğinden kontrol altına alınmalıdır. İlaç olarak benzodiazepinler kullanılabilir.

Vücut Sıcaklığının Kontrolü

Vücut sıcaklığının 37 ⁰C nin üzerinde olması nörolojik prognozu olumsuz etkilemektedir. KPR sonrası dönemde ateşte her 1 ⁰C yükselme serebral metabolizmayı %8-10 arttırmaktadır. Ateşin 37,6 ⁰C ve üzerinde seyretmesinin beyinde iskemiye neden olarak prognozu kötüleştirdiği bilinmektedir. 

     Hafif terapötik hipoterminin ise reperfüzyon hasarı ile ilgili kimyasal reaksiyonları baskıladığı görülmüştür. Kardiyak arrestten sonraki ilk 72 saat içinde gelişen hipertermi tedavi edilmelidir. Hastane 

dışında kardiyak arrest sonrasında spontan dolaşımı dönen ve bilinci kapalı (komatöz) erişkin hastaların vücut ısısı 32-36 ⁰C arasında tutulması idealdir. Alanda hızlı bir şekilde vücut sıcaklığının düşürülmeye başlanmasının etkili olduğunu gösteren kanıtlar yoktur; hasta acil servise ulaştıktan sonra 

başlanabilir. Ayrıca bu tablodaki hastalarda vücut sıcaklığının 37,5 ⁰C’nin üzerine çıkartılmaması hedeflenmelidir.

Kan Glukozu

Kardiyak arrestte resüsitasyon sonrasında yüksek kan glikozu ile kötü nörolojik sonuçlar arasında güçlü bir ilişki vardır. Kritik hastalarda ciddi hipoglisemi mortalitenin artması ile bağlantılıdır. Kardiyak arrest sonrasında kan glikoz düzeyleri kontrol edilmelidir. Spontan dolaşımı geri dönmüş olgularda kan glukozu 180 mg/dl’nin altı hedeflenmeli ve ayrıca hipoglisemiden de kaçınılmalıdır.

Resüsitasyon Sonrası Bakım

• Editörler Prof. Dr. Cem OKTAY Uzm. Dr. Pınar DAYLAN KOÇKAYA Dr. Osman KEYSAN Sağlık Bakanlığı Acil Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü,T.C. Sağlık Bakanlığı Yayın No: 1144 
• http://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2015.07.016
• https://tkd.org.tr/ileri-kardiyak-yasam-destegi-kursu/sayfa/CPR_ECC
• https://www.acilci.net/aha-kardiyopulmoner-resusitasyon-ve-acil-kardiyovaskuler-bakim-kilavuzu-2020-genis-ozet/
• Rehberparamedik