Anafilaksi yönetimi

AMAÇ: Hastane Öncesi Anafilaksi ve Anafilaktik Şok yönetimi konusunda bilgi ve beceri kazanmak

ÖĞRENİM HEDEFLERİ:

• Anafilaksi ve anafilaktik şok yönetiminin tanımını söyleyebilmek
• Anafilaksi belirti ve bulgularını söyleyebilmek
• Anafilaksi nedenlerini söyleyebilmek
• Anafilaksi acil tanı ve tedavi yaklaşımını açıklayabilmek

Anafilaksi

1. Anafilaksi 

Tanımı: Anafilaksi hayatı tehdit eden, generalize veya sistemik bir hipersensitivite (aşırı duyarlılık) reaksiyonudur. Hızla gelişen yaşamı tehdit eden havayolu, solunum ve dolaşım problemleri ile karakterize ve deri-mukoza değişiklikleriyle ilişkili bir durumdur.

        Anafilaksiyi en sık böcek ısırması, yiyecekler, ilaçlar ve lateks gibi etkenler tetikler. Çocuklarda en sık alerji sebebi yiyeceklerken yetişkinlerde ilaçlardır. Alerjiye bazı gıdalar (fındık, fıstık), ilaçlar (kas gevşetici, aspirin, antibiyotikler, steroidler ve antienflamatuar) yol açabilir. Anafilaktik reaksiyonların önemli bir kısmının sebebi bilinmemektedir (idiopatik). Ölümcül vakalar genellikle temastan hemen sonra ortaya çıkar. Bazı ölümcül gıda reaksiyonları temastan 30-35 dk sonra solunum durmasıyla ortaya çıkmakta, böcek ısırmalarında 10-15 dk sonra şok ve kollaps ortaya çıkarken, IV ilaçlardan kaynaklanan ölümler 5 dk içinde ortaya çıkabilmektedir. Temastan 6 saat sonra ortaya çıkan ölümler de görülmüştür.

Anafilaksinin Tanınması: 

     Alerji ve Klinik İmmünoloji Avrupa Akademisi üç kriterin herhangi birinin oluşması durumunda tanının yüksek olasılıkla anafilaksi olabileceği bildirmiştir. 

1.Hastalık akut başlangıçlı (birkaç dakika saat), cilt ve/veya mukozal dokuyu tutuyorsa (örn. döküntü, kaşıntı, kızarıklık, dudakta ödem, dil ve uvula ödemi vb.) ve aşağıdakilerden birisi ile birlikte ise: 
          a. Solunumsal sıkıntılar; dispne, hışıltı ( bronkospazm, azalmış akciğer kapasitesi, hipoksi) 

          b. Azalmış kan basıncı veya uç organ hasarı ile ilişkili bulgular hipotoni (kollaps), senkop, inkontinans 

2. Hasta için alerjen olması muhtemel bir etkene maruz kaldıktan sonra iki ya da daha fazlası hızla gelişiyorsa (dakikalar içinde ya da birkaç saatte) 

          a. Cilt ve mukoza tutulumu; genel ürtiker, kaşıntı, kızarıklık, dudakta ve dilde ödem. 

          b. Solunum sıkıntısı; dispne, wheezing, bronkospazm, stridor, azalmış akciğer kapasitesi, hipoksemi. 

          c. Azalmış kan basıncı veya diğer semptomlar; hipotoni (kollaps), senkop, inkontinans, 

          d. Kalıcı gastrointestinal semptomlar; kramp tarzında karın ağrısı, kusma 

3. Bilinen alerjene maruz kaldıktan sonra (dakikalar ya da birkaç saat içinde), Yetişkin sistolik kan basıncı <90 mmHg ya da hastanın normal kan basıncından %30 azalma Hastada bu durumlardan biri gelişmişse anafilaksi tanısı konularak acilen tedavisine başlanmalıdır.

TEDAVİ: 

      Anafilaksi tedavisi için spesifik müdahaleleri destekleyen kanıtlar sınırlıdır. Tedavide sistematik yaklaşım, ABCDE ve İM adrenalin önerilmektedir. Hayati tehdit eden nedenleri bulup tedavi etmek tavsiye edilir. Tedavi tüm yaş gurupları için aynıdır, mümkün olan en kısa sürede anafilaksi şüpheli tüm hastalar monitörize edilerek izlenmelidir, acil serviste ya da ambulansta en az 3 derivasyonlu EKG, SpO2 (nabız oksimetre ile ) ve kan basıncı takibi yapılmalıdır.

Yetişkin Hastada Anafilaksi Tedavi Basamakları;

• Hasta rahat edebileceği pozisyona getirilir. Hipotansif hastalara, düz sırt üstü yatar pozisyonda ayaklar yükseltilerek pozisyon verilir. Solunum sıkıntısı olan bilinci açık hastalar en rahat ettiği pozisyonda tutulur (oturur pozisyonda solunum sıkıntısı azalabilir) 
• Alerjen uzaklaştırılır (Mümkünse uzaklaştırılır, değilse tedavi geciktirilmez).
• Genel hasta değerlendirmesi yapılır (ABCDE). 
• Havayolu, solunum ve dolaşım desteği sağlanır. 
• Başlangıçta rezervuarlı maske ile en yüksek akışta (10-15lt/dk ) verilmelidir. İnspiryumda oksijen rezervuarının çökmesine izin vermeyecek şekilde akış sağlanmalıdır. Hasta entübe ise de yüksek konsantrasyonda oksijen ile BVM uygulanmalıdır. 
• Angiyoödem varlığında hızla gelişebilecek bir havayolu tıkanıklığına karşı erken entübasyon için hazır olunmalıdır. Çünkü gecikme entübasyonu güçleştirebilir. 
• Adrenalin; anafilaksi tedavisinde en önemli ilaçtır. Adrenalin 0,5 mg İM uygulanır. İyileşme olmazsa 5dk sonra aynı doz adrenalin 0.5 mg İM olarak tekrar edilir. İM enjeksiyon için önerilen femoral kasın anterolateral orta kısmıdır. Bu doz ve uygulama yolu hasta düzelmezse 5 dk ara ile tekrar edilebilir. 

• Damar yolu açılır (% 0,9 NaCl infüzyonu başlanır) 
• Yaşamsal bulgular kontrol edilir (nabız, kan basıncı, solunum, oksijen saturasyonu). 
• Şiddetli anafilaksi atağında IM adrenalinden fayda görmüyorsa 1/10000’lik adrenalin solüsyonundan 50-100 mikrogram IV bolus yavaş, dikkatli uygulanır (Adrenalin İV olarak sadece klinik deneyimi olan örn: acil uzmanı, yoğun bakım uzmanı ya da anestezi uzmanı gibi titrasyonda deneyimli kişiler tarafından kullanılmalıdır) Gerekirse 5 dk içinde tekrarlanır. Tekrarlayan boluslar gerekiyorsa infüzyon tedavisi gerekecektir (Uzman desteği ile). 
• H1 ve H2 Antihistaminik tedavi verilir( H1 reseptör blokörü olarak difenhidramin 25-50 mg IV yavaş infüzyon, H2 reseptör blokörü olarak Ranitidin 50 mg IV yavaş infüzyon).
• H₂ reseptör blokörü olarak Tagamet, Zantac, Lansor, Famodine ilgili dozlarda kullanılabilir. (Ranitidin içeren ürünler Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu tarafında geri çekilmiştir)

Ranitidin

Feniramin Hidrojem Maleat

• Solunum sıkıntısı varsa Salbutamol 2,5-5 mg nebül ile uygulanır. 
• Hipoperfüzyon sürüyorsa 500-1000 ml izotonik sıvı IV olarak verilir. Anafilakside vazodilatasyona bağlı olarak sıvıların büyük bir kısmı dolaşım dışına sızabilir ve buna bağlı sıvı açığı oluşur. IV erişim sağlandıktan hemen sonra sıvı tedavisine kristoloid sıvıları kullanılarak başlanır, yetişkin için 500-1000 ml. sıvı başlanmalı hastanın kliniğine göre 5-20 dk’da gidecek şekilde verilir, hasta takip edilerek yanıta göre sıvı tedavisi tekrarlanır.
• Belirtiler sürüyorsa metilprednizolon 1-2mg/kg IV verilir. Metilprednizolon ikincil gelişen reaksiyonları önlemek ya da uzun süreli reaksiyonları kısaltmaya yardımcı olmak amacıyla kullanılır. Bilinen Astımlı çocuk ve yetişkinlerde erken kortikosteroid kullanımı fayda sağlar. 

Metilprednizolon

Bilinen Anafilaksiye bağlı kardiyak arrest vakalarında ilk resüsitasyondan sonra antihistaminik tedavi ve glukokortikosteroid tedavi uygulanabilir.

Anafilaksi Algoritması

• Editörler Prof. Dr. Cem OKTAY Uzm. Dr. Pınar DAYLAN KOÇKAYA Dr. Osman KEYSAN Sağlık Bakanlığı Acil Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü,T.C. Sağlık Bakanlığı Yayın No: 1144 
• https://acikders.ankara.edu.tr/pluginfile.php/52623/mod_resource/content/0/alerjik_reaksiyonlar_anaflaktik_%C5%9Fok.pdf
• https://www.acilci.net/anafilaksi/
• Rehberparamedik