Travmalı Hastada Acil Olgu Yönetimi

AMAÇ: Hastane öncesi Travmalı Hastada Acil Olgu Yönetimi konusunda bilgi ve beceri kazanmak

ÖĞRENİM HEDEFLERİ:

• Travmalı hastada acil olgu yönetiminin basamaklarını açıklayabilmek
• Kritik travma hastasının özelliklerini sayabilmek
• Travmalı hastada acil olgu yönetimini basamaklarına göre uygulayabilmek

Travmalı Hastada Acil Olgu Yönetimi 1.Kısım

    Travma; canlıda bir doku ya da organın yapısını ya da biçimini bozan ve dıştan mekanik bir etki sonucu oluşan yerel yara olarak tanımlanmaktadır. Travmaya bağlı bir doku ya da organın yapısının ya da biçiminin bozulmasının fiziksel sonuçları yanında psikolojik sonuçlarının da olduğu bilinmektedir. 

   Travmaya bağlı fiziksel sonuçlar ortadan kaldırılsa bile psikolojik etkileri yaşam boyu sürebilmektedir. Bu nedenle alanda travma hastasının değerlendirilmesinde bedensel sorunun tespiti ve çözümü anında, kişide psikolojik sorunların gelişiminin önlenebilmesine yönelik çabalar da önemlidir. Tek bir organ ve sistemin etkilenmesi durumuna “travma”, en az iki majör sistem (kafa ve göğüs gibi) veya bir majör sistem ve iki majör ekstremite (femur ya da humerus gibi) yaralanmasına çoklu travma (multipl travma) denir.

   Travma hastası değerlendirme bulgularına göre gerekli müdahaleleri yapılmış olarak uygun merkeze mümkün olan en kısa zaman aralığı içinde teslim edilmelidir.

Travmalar, çocuk ve genç yaş grubunda (1-44 yaş) en sık karşılaşılan ölüm sebeplerindendir. 

Travma kaynaklı ölümlerin en önde gelen sebebi trafik kazalarına bağlı yaralanmalardır. Sıklıkla travmaya neden olan diğer etkenler ise; yüksekten düşme, ateşli silah yaralanmaları, kesici/delici alet yaralanmaları, enkaz altında kalma ve darptır. Travma sonucu ölümlerin birçoğu hızlı ve etkin müdahale ile önlenebilir özelliktedir.

Travma sonucu ortaya çıkan ölümler üç grupta incelenebilir;

• Birinci grup; ölümlerin %50’sini oluşturur. Bu gruptaki ölümler saniyeler, dakikalar içinde olay yerinde gerçekleşir. Majör beyin yaralanmaları, beyin sapı, spinal kanal, kalp yaralanmaları, aort ve büyük damarların laserasyonları sonucu gerçekleşen ölümler bu gruba örnek verilebilir. Bu grupta görülen ölümler ancak koruyucu önlemlerin alınması ile azaltılabilir.
• İkinci grup; ölümlerin %30’unu oluşturur. Travma sonrası ilk birkaç saat (Altın periyod) içinde gerçekleşen ölümlerdir. Bu ölümlerin altında genellikle epidural/subdural kanamalar, hemo-pnömotoraks, karaciğer ve dalak rüptürü, pelvik kırıklar ile ciddi kan kaybına neden olan yaralanmalar gibi sorunlar bulunur. Altın periyod içinde yapılan hızlı ve etkin müdahale ile bu grupta görülen ölümler önlenebilmektedir. Acil sağlık ekiplerinin en yararlı olabileceği hasta grubu altın periyod içerisinde tedavinin yapılabileceği/sürdürülebileceği uygun merkeze ulaştırılan bu gruptaki hastalardır.
• Üçüncü grup; ölümlerin %20’sini oluşturur. Ölüm günler veya haftalar içerisinde hastanede gerçekleşir. Bu tür ölümlerin altında ciddi kafa travmaları, sepsis veya çoklu organ yetmezliği gibi sorunlar bulunur.

     Travma hastalarının değerlendirilmesi ve tedavisi belirli algoritmalar doğrultusunda yapılmalıdır. Travma hastasının değerlendirmesi yapılırken acil sağlık personeli bazı ek problemler ile karşılaşabilir. Acil sağlık personeli oluşabilecek sorunlar konusunda travmaya bağlı ölüm, sakatlık ve ikincil organ hasarlarının önlenmesinde hazırlıklı olmalıdır. Olay yerinde oluşabilecek sorunlar;

• Olay yeri güvenliğinin sağlanamaması,
• Hastanın yetersiz değerlendirilmesi nedeniyle hayati tehlikelerin gözden kaçırılması,
• Dikkat çekici ancak hayatı tehdit etmeyen yaralanmalara odaklanılması,
•  Hayatı tehdit eden duruma müdahale etmeden ikincil değerlendirmenin yapılması,
• Olay yerinde gereğinden fazla zaman kaybedilmesi,
• Başlangıçta kritik olmayan hastada kötüye gidiş bulgularının fark edilmemesidir.

TRAVMA HASTASININ YÖNETİMİ

      Acil olgu yönetimi, acil sağlık hizmeti gereksinimi duyan hastanın hayati fonksiyonlarının sürdürülmesi, durumunun kötüye gitmesinin önlenmesi için tedavisinin başlatılması ve uygun sağlık kuruluşuna nakledilmesi amaçları doğrultusunda, bir ekip liderinin yönlendirmesi ve gözetiminde, sağlık ekiplerince, ekip çalışması anlayışı ile yürütülen hizmet bütünüdür. 

    Acil olgu yönetimi istasyonda ve ambulansın içinde olguyla ilgili hazırlık süreci ile başlar. Görevli ambulansın yerine ulaşmasını takiben olay yeri yönetimi ve gerekli ise triyaj işlemlerinden sonra, acil tıbbi bakım gerektiren hasta ile karşılaşıldığı andan itibaren yapılan değerlendirme, tanı ve tedavi süreçleri ile devam eder. Süreç hastanın sağlık kuruluşuna teslim edilmesi ile tamamlanır.

Travmalı Hastada Acil Olgu Yönetimi Basamakları

1- Ön hazırlık aşaması

2- Olay yeri yönetimi

3- Travma mekanizmasının değerlendirilmesi

4- İletişim ve onam alma

5- Ekip ve malzeme yerleşimi

6- Birincil değerlendirme

7- İkincil değerlendirme

8- Ön tanı

9- Tedavi

10-Nakil ve teslim

1- Ön hazırlık aşaması

Acil bir olgu ile karşılaşmadan önce olguya ilişkin 112 KKM’den alınan bilgiler doğrultusunda ön hazırlık yapılmalıdır. Ön hazırlık, acil olgunun gerektirdiği acil sağlık hizmetinin uygun araç, gereç, malzeme ve ilaçlarla etkin ve kaliteli olarak kısa zamanda karşılanabilmesi için gereklidir. Acil olgu yönetiminde yapılan ön hazırlık aşaması olağan hazırlık ve olgu özeline yönelik hazırlık olarak iki bölümde incelenebilir.

•  Olağan hazırlık aşaması; sağlık ekibinin görevini ve çalışma alanını devraldığı anda rutin yapılan hazırlıkları ve işlemleri kapsar. Sağlık hizmetinin etkin ve verimli yürütülmesinin en temel unsuru kullanılacak olan tıbbi malzeme çantası, oksijen ekipmanı, defibrilatör, aspiratör, sabitleme ekipmanı ve çalışma süresince ihtiyaç duyulabilecek malzemelerin kontrolünün yapılmasıdır. Bu aşamada acil sağlık ekibi, olgu ile ilgili en kötü durumu karşılayabilecek şekilde hazırlığını yapmalıdır. Olgu ne olursa olsun bu malzemelerin vakaya ulaşırken yanında bulundurulma zorunluluğu vardır.
•  Olgu özeline yönelik hazırlık aşaması; bildirilen acil olgunun özelliğine göre olay yerine ulaşmadan önce, istasyondan ayrılırken ya da araç hareket halindeyken bir ya da iki personel ile olguda kullanılabilecek araç, gereç ve ilaç hazırlıklarının önceden başlatılmasıdır. KKM’nin görevlendirdiği acil sağlık ekibine travmanın gerçekleştiği mekan, oluş şekli (trafik kazası, yüksekten düşme, göçük, darp vb), etkilenen kişi sayısı, travmalı kişilerin yaşı gibi ön bilgileri aktarması ekibin yapacağı ön hazırlık için önemlidir. Bu bilgiler doğrultusunda ekip lideri görev dağılımını gerçekleştirir. Örneğin bir travma hastasında hipovolemi tedavisinde kullanılabilecek sıvıların hazırlanması, travma tahtasının, ekipmanlarının gözden geçirilmesi, pansuman malzemelerinin hazırlanması, ilgili algoritmanın gözden geçirilmesi ve olay yeri güvenliğinin sağlanması gibi hazırlıklar yapılır.

2-Olay yeri yönetimi, güvenliğin sağlanması ve gerekli ise triyaj

Olay yerine ulaşıldığında öncelikle olay yeri güvenlik açısından değerlendirilir. Olay yeri güvenliği sağlandıktan sonra ihtiyaç varsa triyaj işlemi uygulanır.(Bakınız.Triaj Yönetimi)                            Olay yerinin değerlendirilmesi denildiğinde ilk olarak dış ortamda meydana gelen olaylar akla gelse de örneğin ev kazalarında acil sağlık ekibinin ortam güvenliğini sağlamaya yönelik önlemleri alması gerektiği unutulmamalıdır.(Bakınız: Olay Yeri Yönetimi)

3- Travma mekanizmasının değerlendirilmesi

      Travma mekanizmasının sorgulanması, olası yaralanmaları öngörme ve ciddiyeti hakkında fikir sahibi olunabilmesi için önemlidir. Travma konusunda deneyimli bir acil sağlık ekibi çalışanı, travma hastasında travmaya yol açan mekanizmayı sorgulayarak, hastada ne tür bir yaralanma olabileceğini, şiddetini ve yaralanmanın neden kaynaklandığını öngörebilir. Öngörü belli düzeyde kinematik ve fizik temel yasalarını bilmeyi ve uygulamayı gerektirir.

Yüksek enerjili travma mekanizmaları:

• Düşmeler; yetişkinlerde 6 metre, çocuklarda 3 metreden fazla yüksekten düşme,
• 30 km veya daha fazla hız ile oluşan motosiklet ve bisiklet kazaları veya yayaya çarpmalar,
• Trafik kazalarında aracın tavanında oluşan 30 cm veya daha fazla çökme, yolcu taraflarında oluşan 
• 45 cm çökme, araçtan fırlayan veya ölen yolcu olması, aracın takla atması,
• Baş, boyun ve gövdenin büyük damarlarında penetran yaralanma,
• Göğüs duvarında instabilite veya deformite (yelken göğüs),
• İki veya daha fazla sayıda uzun kemik kırıkları,
•  Ezilmiş veya nabzı olmayan ekstremite, ampütasyonlar,
• Pelvis fraktürleri,
• Kafa kemik kırıkları ve paralizi bulguları,
• Blast yaralanmalarıdır.

4-İletişim ve onam alma

Ekip lideri, hasta ile iletişim kuran ilk kişi olduğundan ekibini tanıtarak hasta veya yakınlarından değerlendirme için izin istemelidir. Ekip lideri öncelikle travma hastasını hareket etmemesi konusunda uyarır. Kendisini ve ekibini tanıtarak tıbbi değerlendirme için izin ister (örneğin; “İsmim Paramedik Bedrettin , Adana 112’den çağrınız için görevlendirilmiş sağlık ekibiyiz. İzin verirseniz size yardımcı olmaya çalışacağız. Lütfen muayeneniz bitene kadar hareket etmeyin”). Travma hastasının kendisi ve yakını ile kurulacak iletişim, hastada sonradan gelişebilecek ruhsal ve bedensel travmaların önlenmesi için kritiktir. Travma hastası ile ilk iletişim hastanın durumunu göz önüne alarak sözlü ya da beden diliyle kurulabilir. İletişimin hastanın hastaneye teslim sürecine kadar sürdürülmesi önemlidir. Hastanın ilk değerlendirilmesi için alınan ilk onam dışında, gerekli durumlarda süreç boyunca tekrarlanmalıdır.

5-Ekip ve malzeme yerleşimi

    Hastanın bilinci açık ve herhangi bir kısıtlılık yoksa ekip lideri hastanın sağ yanından yaklaşarak birincil ve ikincil değerlendirme ile ilgili sorumluluklarını yerine getirdikten sonra tedavi işlemlerini yürütür ve yönlendirir. Bu durumda sağlık ekibinin diğer üyeleri; manuel servikal immobilizasyon, vital parametrelerin kontrolü, tıbbi öykünün alınması ve tedavisi ile ilgili işlemleri birbirlerine engel olmayacak şekilde ekip liderinin yönlendirmesiyle yürütürler.

Hastanın bilincinin kapalı veya iletişim için yetersiz olduğu durumlarda ekip lideri olgunun değerlendirme ve tedavisini hastanın baş kısmında veya sağ tarafında yer alarak sürdürür.Ekip yerleşirken sol omuz hizasına medikal çanta ve oksijen kaynağını, sağ omuz hizasına ise defibrilatör ve aspiratörü yerleştirir. Tüm cihaz ve malzemeler ekibin rahat görebileceği ve erişebileceği mesafede olmalıdır.

       Mekânsal problemlerin olduğu ve ekip ve malzeme yerleşiminin anlatıldığı şekilde yapılamaması durumlarında malzemeler personelin ulaşabileceği ve göz önünde olan yakın bir yere konumlandırılmalıdır. Hastanın bilinci kapalı ve yapılan birincil değerlendirmesinde kardiyak arrest saptanmışsa, hastanın kalbi merkezde başı ise üçgenin üst köşesini oluşturacak şekilde hayali bir üçgen düşünüldüğünde bu üçgenin her köşesine ekibin bir personeli yerleşir. Birinci sağlık personeli hastanın sol dirsek hizasında olacak şekilde yerleşir ve göğüs kompresyonlarını başlatacak personeldir. İkinci sağlık personeli hastanın sağ dirsek hizasında olacak şekilde yerleşir ve hastanın monitörizasyon ve defibrilasyonundan sorumludur. Üçüncü sağlık personeli ekip lideridir; hastanın baş tarafına yerleşir, havayolu açıklığının sağlanması ile devamlılığından ve olgunun yönetiminden sorumludur.

Uyarı: Hastane Öncesi Travmalı Hastada Acil Olgu Yönetimi 2.Kısım, Birincil Değerlendirme, İkincil Değerlendirme, Ön Tanı,Tedavi Nakil Teslimi basamakları Bir sonraki Yayında aktarılacaktır.

• Editörler Uzm. Dr. Pınar DAYLAN KOÇKAYA Dr. İlker GÜRCÜOĞLU Dr. Suat BAĞLA,Sağlık Bakanlığı Acil Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü,T.C. Sağlık Bakanlığı Yayın No:1146
• Paramedikler İçin Hastane öncesi Kapsamlı Başvuru Kitabı,Editörler Prm.Süleyman Yavuz,Uzm.Dr.Gülşah Yavuz,Nobel Tıp,2019