SAMPLE Geçmiş Tıbbi Öykü

AMAÇ: Hastane öncesi ikincil değerlendirmede SAMPLE ile geçmiş tıbbi öykü alma konusunda bilgi ve beceri kazanmak

Geçmiş Tıbbi Öykü

Ekip liderinin birincil değerlendirmesi sonrasında ikincil değerlendirme (tam vücut muayenesi, vital parametrelerin izlemi ve tıbbi öykü alımı) ekip liderinin yönlendirmesiyle ve ekip üyelerinin katılımıyla eş zamanlı yapılır. Örneğin ekip lideri fizik muayeneye başlarken, eş zamanlı olarak ekibin diğer üyeleri vital bulguların alınması, damar yolu açılması, tıbbi öykü alınması gibi işlemlere başlar.

Öykü almada asıl şikayetin belirlenmesi sonrası şikayete yoğunlaşmak için geçmiş tıbbi öykü desteğine başvurulmalıdır. Geçmiş tıbbi bilgiden elde edilen bilgiler asıl şikayetin ana nedeni olabileceği gibi maskelenen asıl tanının ortaya çıkmasını da sağlayabilir. Hastalıkların patofizyolojisi ve tipik- atipik bulgularına hakim olunması geçmiş tıbbi öykü alımında son derece önemlidir. Geçmiş tıbbi öyküsünde 20 yıllık diyabet olduğu öğrenilen bir hastanın halsizlik, kollarda uyuşma hissi şikayetlerinin olması bir akut koroner sendromun nöropati nedeniyle maskelendiğini düşündürürken, aynı hastada gelişen bilinç kaybı hipoglisemi veya DKA (Diyabetik Ketoasidoz) koması olarak ortaya çıkabilir.

     Geçmiş tıbbi öykünün alınmasında Hastane öncesi kısaltmalar kullanılabilir. Bir çok konuyu içeren geçmiş tıbbi öykü alımında bu kısaltmalar herhangi bir noktanın atlanmamasına yardımcı olur. Olumsuz şartlarda istenmeden geçmiş tıbbi öykü basamakları atlanabilir. Bu durumu ortadan kaldırmak için "SAMPLE" kısaltması kullanımı önerilir.

S (Signs and Symptoms) - Bulgu ve Belirtiler:

Bulgu ve belirti sıklıkla hatalı kullanılan kellimelerdir. Belirti hastanın asıl şikayeti öğrenme sırasında verdiği bilgilerden edinilirken bulgu sizin gözlem ve ölçümlerinizle elde edilir. Örneğin karın ağrısı bir belirti iken karında atımlı kitle hissedilmesi bir bulgudur.

Asıl şikayetin öğrenilme süreci, fizik muayene vital bulguların alınması belirti ve bulguların tespiti olarak adlandırılır.

A (Allergies) - Alerjiler:

Asıl şikayetin nedeninin belirlenmesinde veya müdahale ve tedavileriniz sırasında gelişebilecek alerjik reaksiyonların önüne geçilmesi için hastanın alerjisi sorgulanmalıdır. Örneğin arı sokması sonrasında solunum sıkıntısı yaşayan hastanın asıl şikayetinin nedeni olarak belirlenirken aspirin alerjisi olduğunu belirten bir hastada tedavi planını değiştirmek oluşabilecek alerjik reaksiyonun önüne geçmeyi amaçlamaktadır.

M (Medications) - İlaçlar

Hastanın düzenli olarak kullanması gereken ilaçlarının olup olmadığı sorgulanmalıdır. İlaçlar bir çok acil durumun nedeni olabilirler. İlaçların yanlış kişi veya dozda kullanılmış olması asıl şikayetin nedeni olabilirken kullanılması gereken ilaçların kullanılmamış olması da problem oluşturabilir. 

Hastaya şu sorular sorulmalıdır.

• Düzenli olarak kullandığınız bir ilacınız var mı?
• Varsa bugün aldınız mı? Ne zaman? Ne dozda aldınız?
• Size reçete edilmeyen herhangi bir ilaç aldınız mı? Evet ise nedir?
• Hastalığınız için evde ilaç dışında başka bir şey kullandınız mı? Bitkiler, doğal ilaç vs.

İlaç öyküsünün alınması bazen kolay olmayabilir. Örneğin kullandığı ilaçları sorduğunuzda yanındaki büyük torbadan ilaçları boşaltabilir veya yalnız yaşayan bilinci kapalı bir hastanızın öyküsünü evde bulunan ilaç kutuları, buzdolabındaki insülin flakonu gibi ipuçlarından elde etmeniz gerekebilir. Başka bir hastanız aldığı ilacı söylemek istemiyor olabilir. Bu durum psikiyatrik hastalarda ortaya çıkmışsa yakınları ile izole iletişime geçilerek (hastanın duymayacağı bir uzaklık veya oda) bilgi alınmalıdır.

İlaç öyküsü almada kritik bir nokta da tedavi planınızdaki ilaçlarla etkileşimlerdir. Göğüs ağrısı nedeniyle çağrıldığınız bir hastanıza akut koroner sendrom tanısıyla nitrogliserin tedavisi planlamışsanız bu tedaviyi verebilmek için hastanızın erektil disfonksiyon nedeniyle kullanılan viagra, cialis, levitra gibi ilaçları almamış olması gerekir. Aksi takdirde ölümcül hipotansyon ortaya çıkaracaktır. Alkol ve yasa dışı ilaç veya madde kullanımı yönünden de sorgulanmalıdır. Bu tip sorgulamalarla dikkat edilecek noktalar ve çözüm önerileri şunlardır.

• Yüzleştirme metodunu kullanın." size bazı sorular sormam gerekiyor. Bana doğru bilgi vermelisiniz. Aksi takdirde tedavinizde problemler olabilir. Son 24 saat içerisinde cinsel güç artırıcı bir ilaç aldınız mı?"
• Açık ve direkt olarak sorun." Size tüm hastalarımıza sorduğumuz bazı soruları sormalıyım. Lütfen rahatsız olmayın. Bügün alkol aldınız mı? Sizin için reçete edilmemiş bir tablet veya herhangi bir ilaç kullandınız mı? Bugün kendinize bir şey enjekte ettiniz mi?

P (Past medical history) - Geçmiş Tıbbi Öykü

Geçmiş tıbbi öykü bir bütün olarak sorgulanıyor olmasına rağmen bu basamakta geçirilen operasyonlar, daha önce yapılan tetkikler, hastaneye yatışlar ve alınan terapiler sorgulanmalıdır.

L (Last Meal or oral intake) - Son yemek ve Oral alım

Hastanızın asıl şikayetine göre son yemek ve oral alım sorgusu çeşitlilik gösterir. Son yenilen yemeğin veya oral alımın problemin ana kaynağı olabileceği veya oluşabilecek sorunlara zemin hazırlanabileceği unutulmamalıdır.

• Ne yedi / içti?
• Ne kadar yedi / içti?
• Ne zaman yedi / içti?
• Aynı yiyecek / içecekten başkası tükettimi?

Gıda zehirlenmeleri veya gıdaya bağlı alerjik reaksiyonlar son oral alım sorgulanarak ortaya çıkarılabilir. Alerjik reaksiyonlar hastanın bilmeden alerjisi olan bir şeyi yemesi veya ilk kez denediği yiyecek neden olabilir. Alerjik reaksiyon gıdanın ne kadar tüketildiğinden bağımsız olarak ortaya çıkacağı göz ardı edilmemelidir. Gıda zehirlenmesi düşünüldüğünde hasta sayınız düşündüğünüzden daha çok olabilir. Bu nedenle kimlerin şüpheli gıdadan tükettiği öğrenilmelidir.

Beslenme bozuklukları, uzun süren açlık, diyabetin değerlendirilmesi (Hipo-Hiperglisemi) ağır diyebet uygulamaları, kendi kendini besleme yetersizliği (fiziksel ruhsal bozukluklar) ve hipotermi durumlarında son oral alım iyi değerlendirilmelidir. 

Hava yolu devamlılığının sağlanmasında sizin müdahalenize ihtiyaç duyan/duyacak olan hastalarınızın son oral alımlarının öğrenilmesi oluşabilecek riskleri görmek için önemlidir. Aynı nedenle, cerrahi müdahale planlanan bir hastanız için acil servise son oral alım kayıtları aktarılmalıdır.

E (Events before the emergency ) - Acil çağrıdan önceki olaylar

Acil çağrı yapılmasına neden olan son olayları öğrenmek durumun ciddiyetini anlamanıza yardımcı olabilir. Hastanın bilinç durumunda değişiklik olması, normal konuşmanın veya sosyal yaşamın aniden bozulması, nöbet, düşme gibi olaylar sizi tanıya götürebilir. Şu soru size yardımcı olabilir.

• Size yardımcı olabilmem için bana ambulans çağırmanıza neden olan son acil olayın ne olduğunu anlatır mısınız?

• Kızıldağ B.H, Çarkıcıoğlu, B. ,Hasta Değerlendirme (2020)  Paramedikler için Hastane Öncesi Acil Tıp Kapsamlı Başvuru Kitabı içinde,(s:270-272)  Yavuz,S. Yavuz G. (Ed.) ,Kongre Kitabevi, Antalya,2020
• Sample Akıl Kartı Erişim Adresi:  https://www.acilcalisanlari.com/sample-akil-karti.html (Erişim Tarihi: 05.04.2022)